术后急性痛的治疗-浙江大学.ppt

急性疼痛管理临床实践 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 钟泰迪 术后疼痛没有得到及时处理 一般医院，很大比例病人 严格疼痛质量控制的医院仍有25-50%没有得到适当的处理。 多发性创伤病人 疼痛对机体有广泛的影响 呼吸 循环 胃肠道 肾功能 肌肉的代谢和功能 神经内分泌、炎症介质等 对呼吸功能的影响 对呼吸功能的影响 对呼吸功能的影响 对呼吸功能的影响 对心血管的影响 交感神经-心动过速-心肌作功和心肌氧耗增加-心肌缺血和心肌梗死 疼痛限制了身体活动-血小板粘附功能增强，纤溶活性降低-静脉淤血、血栓形成甚至肺栓塞。 肌肉骨骼系统 肌肉痉挛 肌肉萎缩 消化和泌尿生殖系统 胃肠道抑制 肠粘膜屏障减弱，细菌易位，诱发败血症。 尿道括约肌兴奋，尿潴留。 对神经内分泌和代谢的影响 影响下丘脑－垂体－肾上腺皮质和交感肾上腺反应(促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、肾素、醛固酮、胰高血糖素、皮质醇、血管紧张素－Ⅱ、抗利尿激素等分泌增加) 胰岛素、睾丸酮等分泌减少及胰岛素抵抗。 水钠潴留。 炎症介质、细胞因子的影响 5-HT、缓激肽、P物质、花生四烯酸代谢产物、氧自由基等炎症介质大量产生 使白介素-1、肿瘤坏死因子等表达增加 疼痛的评估 视觉模拟评分法 口述分级法评分（Verbal rating Scales， VRS） 行为疼痛评分法 Prince—Henry评分法 视觉模拟评分法 0分 翻身、咳嗽时不痛 1分 安静平卧不痛，翻身、咳嗽时痛 2分 咳嗽时痛，深呼吸时不痛 3分 安静平卧不痛，咳嗽和深呼吸时痛 4分 安静平卧时断续疼痛 5分 安静平卧时持续疼痛 6分 安静平卧时疼痛较重 7分 疼痛较重，翻身不安、疲乏 8分 持续疼痛难忍，全身大汗 9分 剧烈无法忍受痛，有生不如死感 口述分级法评分（4级评分法） 1 无痛 2 轻度痛 3 中度痛 4 严重痛。 行为疼痛评分法 ①无痛 ②有疼痛但易被忽视 ③有疼痛无法忽视，但不干扰日常生活 ④有疼痛，无法忽视，干扰注意力 ⑤有疼痛，日常生活受影响， 但能完成进食等生理需要 ⑥剧烈疼痛，需休息或卧床 Prince—Henry评分法 0分：咳嗽时无疼痛； 1分：咳嗽时才有疼痛； 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛； 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受； 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。 治疗急性疼痛的镇痛阶梯疗法 阿片类药（根据成分分为三种） 天然类如吗啡、可待因 半合成类如叔丁吗啡、海洛因 合成类如哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。 吗啡特点 强效、廉价 脂溶性低，起效慢,对突发性疼痛的治疗不是最合理的选择。 口服生物利用度38% 可透胎盘屏障，影响胎儿 60-70%在肝脏与葡萄糖结合生物转化，肝脏提取、清除率高 肾脏占其清除量的40% 吗啡代谢产物 吗啡-3-葡萄糖醛酸（90%），不与阿片受体结合，几乎没有镇痛作用。 吗啡-6-葡萄糖醛酸占10% ，作用时间与吗啡相似，但与μ-受体作用更强，是口服吗啡后发挥镇痛作用的主要成分。 芬太尼 脂溶性很高，起效快，持续时间短。 静注后很快分布到脑、心脏和其它血流丰富组织。 在肝内生物转化成无活性的去甲芬太尼 仅6-8%原样经尿排出。 芬太尼 首过效应明显，因此口服效果差。 可经鼻、口粘膜给药，不经门脉循环，可产生较高的血药浓度。 阿芬太尼特点 脂溶性比芬太尼稍低。 但由于Pka（6.5）低，几乎90%药物为非离子型，因此，尽管脂溶性比芬太尼低，但阿芬太尼的扩散能力似比芬太尼强，起效快，作用消退亦快。 主要经肝代谢，代谢产物为几乎活无性的去甲阿芬太尼等，只有1%原型经尿排出。 哌替啶 脂溶性大，镇痛起效快，持续时间短。 通过肝生物转化，去甲化形成去甲哌替啶，哌替啶酸和去甲哌替啶酸，小于7%经尿原型排出。 去甲哌替啶具有50%的哌替啶镇痛效应，致痉作用是哌替啶的二倍，有蓄积作用，肾功能不全或长期应用大剂量哌替啶可出现癫痫样发作。 阿片类药物主要副作用 呼吸抑制 恶心呕吐 阿片耐受和依赖性 肌肉僵硬 瘙痒 呼吸抑制 直接作用于脑干呼吸中枢，使CO2对通气的刺激作用减弱。 呼吸频率减低，呼吸减弱，呼吸遗忘 ，呼吸停止 。 老年、虚弱病人、合并存在呼吸和神经系统疾病、合用周围及中枢神经抑制药及不同途径同时给药，增加了呼吸抑制发生率。 呼吸抑制 静脉给药后20%聚集在胃内，一旦胃肠蠕动，药物可重吸收 睡眠状态、低温、血液动力学改变、加用镇静剂等都可能是延迟呼吸抑制的原因。 相对而言，吗啡延迟性呼吸抑制发生率较高。 恶心呕吐 直接刺激第四脑室