老年人牛奶摄入和健康状况访谈式问卷调查.doc

老年人牛奶摄入与健康状况访谈式问卷调查表（修改稿） 尊敬的老年朋友： 您好，我们是江西财经大学的学生，目前在做关于老年人牛奶摄入与健康状况关系的调查研究。非常感谢您能抽出宝贵的时间填写此份问卷。我们承诺，本问卷仅用于学术研究，您的个人信息，我们将严格保密。 基本信息篇 1．您的性别是（ ）。 A．男 B．女 2．您的年龄是 3．您的身高是 cm，体重是 ㎏ 4．目前与您同住的是（ ）（多选） A．老伴 B．儿女 C．独居 D．其他 5．您喝牛奶的时间有多长？（ ）； A．不喝牛奶 B．0-3年 C．3-6年 D．6-9年 E．9-12年 F．12-15年 G．15年以上 如果选【A．不喝牛奶】，则您的原因是？（ ）（可多选） A．牛奶价格过高 B．牛奶营养价值低 C．牛奶口味不佳 D．没有饮用牛奶的习惯 E. 其他 （选【A．不喝牛奶】请直接跳至身体状况篇） 牛奶饮用习惯篇 6．您多久喝一次牛奶？（ ） A．早晚各一次 B．一天一次 C．二天一次 D．偶尔喝一次 7．您主要喝下列哪些奶制品？（ ）（可多选） A．鲜奶（散装） B．纯牛奶 C．酸奶 D．奶粉 E．高钙奶 F．果味奶 G. 其他 8．您喝牛奶前是否对其加热？（ ）； A．是 B．否 C．视气温而定 如果需要加热时，您会将其加热至？（ ） A．40℃以下 B．40℃至60℃ C．60℃至80℃ D．80℃以上 9．您每次大约喝多少牛奶？（ ）（一盒牛奶约为250ml） A．半盒以下 B．半盒至3/4盒 C．3/4盒至一盒 D．一盒以上 10．您喝牛奶时，是否同时吃糕点类食物？（ ） A．否 B．是 C．空腹时会 D．不一定 12．您一般选择何时喝牛奶？（ ）（可多选） A．早餐时 B．上午 C．下午 D．晚饭后 E．不定时 13．您喝牛奶前后1小时左右会吃水果吗？（ ） A．不会 B．有时会 C．经常会 14．您喝牛奶前后1小时左右会喝浓茶吗？（ ） A．不会 B．有时会 C．经常会 15．您喝的牛奶一般何人购买？（ ）（可多选） A．自己商场购买 B．儿女购买 C．家中订购 D．亲朋赠送 E．其他 16．您一般选择何种品牌的牛奶？（ ）（可多选） A．伊利、蒙牛等全国知名品牌 B．阳光等本地知名品牌 C．进口产品 D．其他 身体状况篇 17．请您根据您的身体情况填写下表： 症状名称 症状程度 出现该症状时长（年） 贫血 无 轻度 中度 重度 不知道 骨质增生 无 轻度 中度 重度 不知道 骨刺 无 轻度 中度 重度 不知道 关节肥大 无 轻度 中度 重度 不知道 关节驼背 无 轻度 中度 重度 不知道 颈椎病 无 轻度 中度 重度 不知道 腰椎间盘突出 无 轻度 中度 重度 不知道 易骨折 无 轻度 中度 重度 不知道 牙齿松动 无 轻度 中度 重度 牙齿脱落 无 轻度 中度 重度 头晕 A．经常 B．偶尔 C．否 腰酸背疼 A．经常 B．偶尔 C．否 腿抽筋 A．经常 B．偶尔 C．否 18．您的血压是否正常？（ ） A．是 B．偏高 C．偏低 D．不知道 如果否，舒张压是 mmHg，收缩压是 mmHg。（选填） 19．您的血糖是否正常？（ ） A．是 B．偏高 C．偏低 D．不知道 如果否，空腹是 mg/dL，餐后是 mg/dL。（选填） 营养知识篇 20．您认为牛奶有哪些营养价值？