医学案例分析报告..doc

案例分析报告 受训人员： 撰写日期： 年 月 提报单位： 案例题目： 督导: 护士长: 题目 一、案例介绍 （一）基本数据 吕XX，女，65岁，无明显诱因的反酸、烧心、腹胀、体重下降、上腹部隐痛，于2014年8月14日入院。 （二）入院原因及主要治疗经过： 2014年4月出现无明显诱因的反酸、烧心，尤其在进食以后更为明显，并且症状呈进行性加重。2个月后开始出现上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，在当地医院按照“胃炎”治疗1个月后稍有好转。2014年7月开始感觉乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院进一步检查。 （三）目前身体状况主诉患者： 上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。 （四）身体评估、心理社会评估 老年女性，销售，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。胃角溃疡，转我院查血常规、肝肾功未见异常，血癌胚抗原（CEA）2.89 ng/ml（正常参考值0~5.0 ng/ml）。复查放大胃镜示，胃角可见一直径约1.2 cm×1.0 cm类圆形溃疡，底覆黄苔，周围黏膜充血水肿，呈结节样隆起，喷洒肾上腺素后局部变白不明显，活检质韧其毒副反应可控制,可耐受。可以提高手术切除率和根治率,预后好。 EOX方案对患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者实施新辅助化疗的临床效果非常明显。 就传统开腹手术、腹腔镜手术及ESD分别在早期胃癌治疗中的应用进行了综述。微创手术治疗早期胃癌将逐渐代替开腹手术,成为早期胃癌治疗的主要手段。 对早期胃癌的早发现早行手术切除可防止病情进一步发展,终止胃癌的自然进展,切除术后对早期胃癌给予化疗可防止恶性肿瘤转移,降低死亡率,延长生存时间并提高患者生活质量。?更多还原有针对性地对胃癌围手术期进行及时有效,多层次的护理干预能提高患者对手术的耐受性,减少术后并发症发生,缩短住院时间,减轻患者的经济负担,且直接影响手术效果和预后康复,提高了胃癌根治术患者围手术期的护理质量,取得满意的临床治疗效果。 有效的心理护理、早期口服肠内营养制剂和饮食指导有助于缓解顽固性呕吐的症状,促进患者康复。 与有关 呼吸道有分泌物应及时处理，以便达到有效给氧。 密切观察患者气管有无移位，防止呼吸和循环功能受影响。 叮嘱患者侧卧位防止呕吐物堵塞气道。 给予托烷司琼5mg。 化疗前2h避免进食。 少量多餐5~7次，细嚼慢咽，选择清淡可口的食物。 9-2 10AM 目标完全实现 化疗带来的恶心和呕吐得到缓解，未出现呕吐物堵塞气道现象。 8-24 9AM 腹泻 客观依据：化疗药物副作用 缓解患者腹泻不适感 严密观察患者T、P、BP、呼吸、的变化，若心率大于100，血压小于90/60mmHg时应立即通知医生予以处理。 检测患者氧饱和度应大于95%，中心静脉压应维持在6-12, 准确记录患者的液体出入量。 严格限制输液总量和输液速度，24小时液体量限制在1500-2000ml，滴速限制在20-30滴/min为宜，出量应略大于入量。 腹泻每日6次以上药物减量，严重脱水者进行静脉补液。 对于剧烈可肉、咳较多稀薄泡沫样痰时应警惕肺水肿的发生，尽早通知医生处理。 9-20 10AM 目标完全实现 患者住院期间未发生肺水肿 8-28 10AM 手足综合征 客观依据：化疗药物不良反应。 控制手足综合征发展 保持皮肤湿润。 维生素残片剂，50mg/d，3次/d。 卡培他滨用量需根据手足综合征分级情况来调整剂量，必要时需要停药。 9-24 10AM 目标完全实现 手足综合征得到控制 9-1 9AM 神经毒性 客观依据：与铂类药物相关 主观依据：患者主诉呼吸困难、喉头水肿。 三日内患者自述过敏反应减轻 对于过敏情况严重难以缓解时，及时通知医生，遵医嘱给予患者甲钴胺注射液1000ug，促进患者舒适。 指导患者日常出入带口罩和手套，减少与冷空气接触， 9-14 9AM 目标完全实现 患者过敏反应减轻 案例总结 早期胃癌的概念是1962年日本胃癌研究会正是提出的，随着医疗技术的不断提高，医学界对早期胃癌的大量研究和诊治工作，对早期胃癌的认识也进一步加深[14]。近年来针对早期癌症的治疗已经由原来追求根治效果盐城生存期转变为现在要求长期的存活率和微创情况下获得根治，对术后患者的生活质量优劣尤为