急性疼痛诊疗.docVIP

急性疼痛的诊疗 一、疼痛的分类：1、强度：小痛、大痛 2、部位：躯体痛、内脏痛 3、性质：灼痛、牵拉痛、锐痛、钝痛 二、术后疼痛的起因： 1、切口本身由于组织的切割使伤害感受器受到激动而产生疼痛。 2、筋膜及肌筋膜由于压力感受器受到影响，盘膜紧张时产生一种特殊的疼痛（组织肿胀时明显） 3、内脏牵拉、缺血、疼痛而引起的疼痛，如肠痉挛和胀气。 三、影响术后痛的因素： 1、性别：女较男敏感 2、年龄：老年人迟钝，年轻人敏感 3、个性：性格温存的人正确对待疼痛的发生和准确感受疼痛的程序，脾气暴躁者表现为急躁不安，可加剧疼痛。 4、患者对术后痛的认识：有思想准备者：正确对待 无思想准备者：反应不同 5、医务人员的影响 6、周围环境的影响 7、文化因素 8、切口大小、部位、手术种类的影响 四、术后疼痛的机制 伤害性刺激----促使术后痛觉过敏的形成 1、组织损伤使损伤细胞释放炎症介质：如H+,K+、缓激肽等。 2、花生四烯酸途径激活产生前列腺素和生长因子等介质。 3、炎症介质直接激活外周伤害感受器，导致自发性疼痛。 4、部分炎性细胞间接作用刺激另外致痛物质的释放。 炎症介质和致痛物质作用于外周神经末梢，使初级感觉神经元的传导敏感性增加（外周敏感化） 初级传入神经元C纤维反受持久刺激，致使中枢神经系统CNS？？能和活性产生改变。 组织损伤后，伤害性刺激经C纤维传入，并释放谷？酸神经引子等？质或调质，作用于中？受体，致使脊髓背？神经元兴奋性升高—中枢敏感化。 在中枢敏感化的形成中NMDA受体和Nk1受体占重要地位，许多内源性介质如PG、NO。阿片类、肾上素能激动剂亦影响脊髓神经元的兴奋性。 总体来讲，疼痛的产生是一个多环节，极复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛效果。 五、术后镇痛的靶位 1、术前：有害性刺激和疼痛。 2、术中：皮肤、肌肉、神经的切割性传入。 3、术后：炎症反应和手术神经损伤后的异位神经主活动。 上述因素均可促使外周和中枢敏感化的产生，每个因素都是术后镇痛的作用靶位。 其作用根据术后的种类，组织损伤的范围和性质，手术的持续时间，手术至给予治疗的时间，预防性用药的药理学特点，术中是否应用其他镇痛药及术后镇痛的性质而不同，减少上述三个阶段因素的不良影响将有助于阻止外辕和中枢敏感化的诱导和维持，阻止敏感化的形成有助于减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量。 六、目前的临床镇痛药物及机制 1、局麻药：以非选择性方式抑制钠离子通道，中止神经传导，用局麻药切口浸润能抑制损伤组织神经信号的传导和通阻滞轴突反射和交感神经传出而减轻神经源性炎症。 2、非类固醇类抗炎药 通过降低外周和中枢的前列？（PG）浓度以及其他外周和中枢机制而产生镇痛作用。 3、阿片类药物 在脊髓一方面作用于U和？S受体次减少C纤维伤害性神经递质的释放，另一方面兴奋突触后阿片受体使脊？神经元膜超极化从而致使伤害性感受途径的活性降低。 4、NMDA受体术后抗剂。 5、X2肾腺素能受体激动药。 七、术的镇痛方法： 1、口服镇痛药 2、皮下肌注镇痛药 3、静注镇痛药 间歇投药 持续给药 4、切口浸润 5、椎管内镇痛 6、患者自控镇痛 7、神经阻滞 8、多模式镇痛 八、术后镇痛的管理 1、术中麻醉向术后镇痛的平缓过渡与监测 2、术后镇痛的调整 3、生理指标的观察 4、记录疼痛评分 5、术后镇痛访程常规 6、术后镇痛不全或过渡镇静 7、终止镇痛治疗