亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指引解读.docVIP

亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南解读全球范围内由于恶性肿瘤而接受放化疗的患者中中性粒细胞减少(粒减)极其常见,不明原因的发热常常是这些患者感染时的惟一征象。在未获得病原学证据之前必须争分夺秒地开始经验性抗感染治疗,以控制病情,降低重症感染的病死率。经验性抗感染的治疗策略并非经治医生的臆想,而应分析感染的临床特点,并考虑到所在国家、地区乃至社区和所在医院的病原微生物学分布规律和耐药性规律做出综合判断。2004年健康研究和发展协会组织制定的“亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南”的意义正基于此,旨在为临床医生提供建议。抗微生物治疗国际组织欧洲癌症研究和治疗组织( EORTC)进行了一系列跨越30年的试验研究,结果显示, 30余年来,全球粒减伴发热患者致病菌谱发生了极大变迁。最初革兰阴性菌(G- 菌)非常普遍,到了20世纪80年代后期革兰阳性菌(G+菌)感染发生率大幅度上升,而近年来G- 菌感染再次稳定上升。此外,致病菌的耐药性也发生了显著变化。对一些特异性病原菌,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MR2SA) 、凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、草绿色链球菌及对环丙沙星耐药的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌应给予特别关注。亚太地区粒减伴不明原因发热治疗指南通过对亚太地区各国家的感染现状和细菌耐药情况的讨论,对粒减伴发热患者进行早期危险度评估分组,为适当的经验性治疗以及最初和随后的评估提供了一个详细的阶梯式的指导。该指南有如下特色。1　确定了粒减和发热的定义??? 发热指单次口腔或耳温≥38,或单次腋温≥37.5。对一般情况差的患者,尤其是老年患者应重视感染时无发热或低体温的表现,如皮肤损害、低血压或组织低灌注等。粒减的定义是中性粒细胞(ANC)绝对值 0.5 ×109 /L,或 1.0 ×109 /L而预计近期临床情况恶化。2　强调按危险度分组??? 依据危险度评估分组的治疗方法,主要是依据患者的身体状况及其具有的危险因素。本指南采用MASCC评分系统,其也曾被用于2002年美国感染性疾病协会制定的指南中[ 1 ]。危险评估体系帮助医生将重度感染的低危患者与高危患者鉴别开来。在所有的危险度预测因素中,粒减的程度及其持续的时间最为重要。中性粒细胞绝对计数0.1 ×109 /L的患者比 1.0 ×109 /L的患者感染危险性大大增加,这种差异随着粒减持续时间的延长而变得不再显著。在中性粒细胞减少持续到14周时这种差异消失,中性粒细胞绝对值的高低已无影响。3　初始抗生素治疗原则3.1　低危患者的治疗原则　??? 口服或单药治疗:可能G+菌感染的成年人在门诊治疗时给予口服抗生素,如当地大肠埃希菌属耐药率 20% ,建议口服环丙沙星加阿莫西林和(或)克拉维酸钾。因任何原因患者住院治疗时可静脉应用单药,建议应用头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类(厄他培南除外) [ 2 ]。亚太地区中性粒减伴不明原因发热患者的抗生素应用规范见图1。3.2　高危患者的治疗原则　??? 单药或联合静脉用药:细菌负荷低,存在耐药株可能性小的高危患者仍可单药治疗,治疗原则同低危患者。合并感染灶或败血症征象,如低血压、表皮血压灌注不良和器官功能(肝、肾等)障碍者应予联合用药。建议应用氨基糖苷类合用头孢吡肟或β2内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类(厄他培南除外)抗生素。3.3　高危患者糖肽类抗生素等的应用　????初始抗感染治疗不宜加用糖肽类。应用糖肽类的指征包括:严重的黏膜炎、血管插管部位出现的感染征象,培养出MRSA、严重败血症、感染性休克或呼吸窘迫。糖肽类药物(万古霉素或替考拉宁)应与头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南或派拉西林和(或)三唑巴坦联合,若加用氨基糖苷类药物,推荐用阿米卡星。3.4　初始治疗3～5 d之内无发热患者的处理　??? 口服用药低危患者继续使用2 d抗生素之后停药,静脉用药者改口服。高危患者继续静脉用原抗生素,病原一旦明确即改为针对性治疗(见图2) 。3.5　初始治疗3～5 d后仍持续发热患者的处理　??? 首先进行重新评估,考虑是否为非细菌感染或耐药菌感染。重新评估包括复习全部既往培养结果,仔细查体,重复胸部X线或可能感染脏器的影像学检查等。此时病情无进展而同时应用糖肽类时,应考虑停用糖肽类抗生素。病情进展而未应用糖肽类时,应考虑加用。如果发热持续至5～7 d而粒减预计近期不会改善,应加用抗真菌药物,如既往应用唑类抗生素者,建议应用二性霉素B,有新型抗真菌药成功应用经验的单位可考虑应用伏立康唑或卡泊芬净[ 3 ]。此时也可考虑增加覆盖嗜麦芽假单胞菌或耐万古霉素的肠球菌药物[ 4 ] (见图3) 。 3.6　抗生素的治疗时间　如果患者在初始抗生素治疗3～5 d内退热,而中性粒细胞≥0.5 ×109 /L,则退热48 h