连续性血液净化治疗的应用.ppt

ICU中ARF进行血液净化治疗的时机 少尿，尿量200 ml/12 h; 无尿，尿量50 ml/12 h; 高血钾，K＋6.7 mmol/L; 严重酸中毒，pH 7.1; 氮质血症，BUN 30mmol/L; 肺水肿; 尿毒症脑病; 尿毒症心包炎; 尿毒症神经病变或肌病; 严重的血钠异常，Na＋115或160mmol/L; 高热 存在可透析性的药物过量 MODS血液净化治疗时机 多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准 因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP 在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗 还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。 ARDS/ALI 血液净化治疗时机 CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等 根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF 重症急性胰腺炎血液净化治疗时机 采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识 根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗 也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。 多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时 横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机 横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差 肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除 如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰 心力衰竭血液净化治疗时机 对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受 对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全 选择对血流动力学影响较小的血液净化方式 糖尿病肾病血液净化治疗时机 糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析，而不受肾功能指标的限制 由于糖尿病患者大量水储留，易出现高度浮肿、高血压、心衰等，药物治疗很难凑效，此时不论肾功能如何，应不失时机的采用CBP疗法缓解症状，其中有些患者经过暂时治疗能够度过危险的急性期，然后再根据病情决定是否维持替代治疗。 * CBP临床实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理 * CVVH 连续性静脉静脉血液滤过 血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。 * CVVH 模式图 * 1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等 * 2、血泵应用 单泵。提供0－500ml/min转速。如Gambro Bp－10 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。 * 3、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 * 4、置换液 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备 * 实用CVVH置换液配方 碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀 * 置换液离子浓度mEp/L * 置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大 * * * C后＝SQuf C前＝SQuf 清除率比较 Qbart Qbart+Qinf C后＝100*30%=30 C前＝30*[100/(100+30)]=23 C后＝300*30％＝90 C前＝300*[300/(300+300)]=150 * 5、液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡＝同