急诊内镜下套扎术在Dieulafoy病变出血中的应用体会.doc

　　急诊内镜下套扎术在Dieulafoy病变出血中的应用体会 【关键词】 Dieulafoy 出血 橡皮圈套扎 内窥镜检查 胃肠道 　　胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy）是引起上消化道大出血的少见原因之一。我院自2004～2008年以来共收治11例，采用内镜下皮圈套扎(EBL)治疗Dieulafoy病变出血，取得了较好效果，现报告如下。 　　 1 资料及方法 　　1.1 一般资料 11例患者中，男8例，女3例，年龄23～50岁，平均34岁。首发病例9例，再发病例2例，所有患者均无肝病史，无消化性溃疡病史。以呕血为首发症状者7例，以黑便为首发症状者4例。黑便量在250～1000g之间。呕血量为300～1500ml不等。伴有休克表现4例。所有病例均无明显诱因，且在胃镜下确诊。 　　1.2 胃镜诊断标准 ①于黏膜微小糜烂或浅表性溃疡 (≤3mm)或正常黏膜的动脉喷射性出血；②在微小黏膜缺损或正常黏膜中见裸露的血管，伴或不伴有活动性出血；③在微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜的点状血凝块附着［1］。 　　1.3 胃镜特点 病灶位于胃底5例，胃体3例，胃窦1例，十二指肠球部1例，胃次全术后胃空肠吻合口1例，病灶均为单发。根据上消化道出血内镜Forrest分型，本组中F1a 6例，F1b 2例，F2a 2例，F2b 1例，无一例属F3型。 　　1.4 治疗方法 　　1.4.1 病人准备 所有患者入院后均给予禁食、快速输液、输血、应用止血药物、质子泵抑制剂等综合治疗。使收缩压gt;12kPa以上，心率lt;110次/min，Hbgt;70g/L，无急诊内镜检查禁忌证，行急诊内镜检查。内镜诊疗前均肌注地西泮5～10mg及丁溴东莨菪碱20mg。 　　1.4.2 器械准备 采用日本Olympus GIF-240、260型或富士能EG-410、450、590型 电子 胃镜，采用天津天医医用生物材料研究有限公司所生产的多连发静脉曲张套扎器。 　　1.4.3 套扎方法 经内镜明确病变部位后，先将套扎帽小心接近Dieulafoy病灶，使两者完全接触，然后负压吸引，直至视野变成一片红色，维持2～3s后再释放皮圈，将病灶及其周围组织套扎，以局部黏膜隆起、青紫、出血完全停止为治疗有效。 　　1.4.4 术后处理 术后禁食1天；常规应用制酸剂Omeprazole 20mg，每天2次，疗程4周；术后分别第2、4周复查内镜。对再出血者［指内镜治疗出血停止后又出现呕血和（或）便血，生命体征不稳定，或血红蛋白至少下降 20g/L以上］进行急诊内镜检查确定出血原因。内镜治疗不能控制的活动性出血或经两次内镜止血术后再出血者转外科手术治疗。出院后患者在门诊定期随访。 　　 2 结果 　　 　　11例中有9例1次套扎成功（应用1个皮圈），2例因活动性出血导致视野模糊使第1次套扎失败，冲洗后再次套扎取得成功。操作时间12～40min，平均28min。11例患者在套扎治疗后出血停止，早期止血率为100.00％。1例术后24h发生再出血，再出血率为9.09％，出血原因为病变部位套扎的皮圈过早脱落，经再次套扎治疗后出血停止。无一例转外科手术治疗，转外科手术率为0。患者住院时间5～9天，平均6.8天，均痊愈出院。出院后随访18个月，均未发生上消化道出血，长期止血率为100％。 　　11例患者术后第2周复查内镜，在结扎部位均形成圆形溃疡，直径（8.1±0.9）mm，溃疡面血管残端消失，覆白苔或黄白苔，皮圈脱落。胃体Dieulafoy病变出血患者套扎前后的内镜下所见见图1～图5。术后4周内镜复查时，11例患者的溃疡均已愈合。 　　图1：Dieulafoy病变出血；（略） 　　图2：Dieulafoy病变套扎术；（略） 　　图3：套扎术后出血停止；（略） 　　图4：套扎术后2周；（略） 　　图5：套扎术后4周（略） 　 　3 并发症 　　 　　套扎术后有1例轻微恶心、上腹隐痛，经腹部体查、相关的临床生化及辅助检查后，排除了临床常见疾病所致的腹部疼痛，未作处理，1天后症状自行缓解，无其他并发症发生。本组并发症发生率为9.09％。全组无一例死于消化道出血或与内镜操作相关的并发症。 　　 　　急诊内镜检查是诊断Dieulafoy病的首选方法， 应争取在出血后24h内完成。上消化道Dieulafoy病的急诊胃镜检查确诊率为74%～86%［4］。由于本病出血呈周期性变化，出血间歇期胃黏膜可表现为正常，且病变范围小，病灶孤立、部位隐蔽以及可能合并浅表溃疡， 因而强调消化内镜医生应提高对本病的认识，不能满足于常见病例的诊断，对急性出血期及时内镜检查及重复检查，并用冰盐水洗净胃腔，清除胃内残留积血，特别对贲门部及胃底部应仔细检查，以防漏诊与误诊。本组有1例病人反复呕血、黑便10年