成人暴发型流行性脑脊髓膜炎并发DIC的护理.doc

　　成人暴发型流行性脑脊髓膜炎并发DIC的护理 ：徐林汐 陈栋玉 何秀芝 石清华 红波 【关键词】 流行性脑脊髓膜炎； 暴发型； DIC； 护理 暴发型流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎，其主要临床表现为突发高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤粘膜瘀点、瘀斑，脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变，部分患者暴发此病可迅速致死［1］。DIC是暴发型流行性脑脊髓膜炎的严重并发症之一，其特点是在凝血因子被激活后，在微循环内广泛形成微血栓导致血小板和凝血因子大量消耗及纤维蛋白溶解亢进，导致患者出现出血、休克、栓塞、溶血性贫血甚至多器官功能障碍综合征(MODS)，如不及时 治疗 常导致死亡［2］。我院成功救治1例成人暴发型流行性脑脊髓膜炎并发DIC的患者，现将护理体会报告如下。 　 　1 临床资料 患者，男，20岁。因“高热1 d，伴意识障碍、全身瘀斑9 h”于2009年1月15日23∶18至我院就诊。入院查体：神志模糊，烦躁不安，血压140/80 mmHg，心率144次/min，自主呼吸40次/min，外周指脉氧饱和度76%，肛温39.4℃，头面部、躯干、四肢皮肤及口腔粘膜可见红褐色瘀斑融合成片，肢体肿胀，皮肤湿冷，弹性欠佳，颜面部水肿，球结膜出血，口唇发绀，心肺腹无异常，脑膜刺激征阴性。实验室检查：白细胞23.7×109/L，中性粒细胞71.8%，血红蛋白163 g/L，血小板39×109/L；凝血常规检查：凝血酶原时间31.7 s，凝血酶时间28.0 s，活化部分凝血活酶时间100.3 s，血浆纤维蛋白原＞4 g/L；大便常规示：脓细胞3～5/HP，红细胞1～2/HP；尿常规示：蛋白+、红细胞++；肾功能示：肌酐259 mmol/L、尿素17.7 mmol/L；脑脊液常规：白细胞1 400×106/L，分类：单个核20%，多个核80%；取脑脊液及瘀斑处组织液涂片染色镜检，均检出脑膜炎奈瑟菌；床边彩超提示双侧股动脉血流通畅，双胫前以下血流消失。诊断为暴发型流行性脑脊髓膜炎并发DIC，急性肺损伤，肝肾功能不全，胃肠道功能不全，面积75%的皮肤瘀斑，双小腿中下1/3干性坏疽。立即组织抢救，行锁骨下深静脉置管，监测中心静脉压（CVP），给予低分子肝素抗凝，补充凝血因子，输入新鲜血浆；同时给予抗感染、调节免疫、加强全身支持等综合治疗。经紧张的抢救治疗、密切观察及精心护理，患者转危为安，20 d后病情得到控制，转院治疗其他并发症。 　 　2 护理措施 　　2.1 病情观察 　　2.1.1 生命体征观察 患者入科后派专人护理，用生命体征监护仪持续观察心电图、呼吸、血压、体温的变化，1次/15 min，必要时手工测量心率、血压、体温，以便与仪器测值相对比。用精密接尿器准确记录24 h尿量，血流动力学不稳时则记录每小时尿量，并注意尿液的颜色、pH值。测量CVP，1次/4 h，根据CVP检测结果并结合尿量来指导调节输液的量及速度。 　　2.1.2 出血倾向观察 严密观察皮肤粘膜下出血情况，尽早发现有无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等，若出现意识障碍加重、抽搐、偏瘫或呕血、便血、血尿等情况，及时报告医生予以处理。 　　2.1.3 微循环障碍的观察 患者因DIC形成的大量微小栓子，栓塞双下肢微血管，导致双下肢组织缺血、缺氧和坏死。密切观察患者双下肢肢端温度、感觉、血液循环以及运动情况，每日床边复查双下肢血管彩超，以确定坏死平面，及时向医生汇报。 　　2.1.4 高凝状态和栓塞的观察 如静脉采血发现血液凝固时应警惕高凝状态；出现腰痛、血尿、少尿等症状应警惕肾栓塞；出现胸闷、发绀、呼吸困难等症状应警惕肺栓塞；出现头痛、昏迷、抽搐等应警惕脑栓塞。 　　2.1.5 实验室检查的监测 动态监测血常规、血小板、血红蛋白浓度、血细胞比容、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、肌酐以及功能参数。通过这些动态信息，采取相应的急救和治疗措施。 　　2.2 出血护理 　　2.2.1 皮肤 患者皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片，给予应用悬浮床，保持皮肤清洁、干燥，勿搔抓，每1～2 h翻身1次。 　　2.2.2 操作 尽量减少有创性检查和治疗。选择穿刺点时应避开瘀点、瘀斑，止血带不宜结扎过紧，血管不充盈时禁止拍打挤压，各种注射尽量集中进行，力求一次成功。操作后压迫穿刺部位5 min，肌内注射必须注入深部肌层，注射后应压迫1～2 min或更长时间，不要揉捏，以免加重出血。 　　2.2.3 治疗 复方薄荷油滴鼻，防止鼻腔粘膜干燥再出血。一旦患者发生鼻出血时，指压鼻部5～10 min，如无效则行局部冷敷或0.1%肾上腺素棉球填塞止血，严重时加用凡士林纱布条堵塞，但不得超过24 h，以防鼻腔粘膜坏死、溃疡形成。 　　2.2.4 口腔护