改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效.doc

　　改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效 【关键词】 Ponseti方法　马蹄内翻足　先天性 　　先天性马蹄内翻足(congenital clubfoot，CCF)是一种比较常见的复杂先天畸形，传统的保守治疗方法矫正效果不佳且矫正后易于复发，而广泛的软组织松解手术远期效果差，严重影响成年期生活质量［1］。Ponseti方法已经被公认为治疗新生儿期CCF的最佳方法，目前国内外也有少量有关Ponseti方法治疗6个月以上CCF的报告［2、3］。本院2004年5月～2009年3月应用稍加改良的Ponseti疗法治疗4岁以内的婴幼儿及少儿CCF共76例，取得满意的效果，报告如下。 　 1 资料和方法 　　1.1 一般资料 本组CCF 76例116足，男52例，女24例；年龄最小5 d，最大4岁。其中新生儿(出生～28 d)8例；小婴儿期(29 d～6个月)46例；大婴儿期(181 d～12个月)10例；幼儿期(1～3岁)6例；少儿期(3～4岁)6例。依据Dimegllio分级［4］，Grade Ⅰ0例，GradeⅡ2例，GradeⅢ29例，Grade Ⅳ 45例。 　　1.2 改良的Ponseti疗法步骤 　　1.2.1 手法复位和矫形石膏 　　所有的治疗均在门诊进行，不配合的患儿常规使用5%水合氯醛保留灌肠镇静，严格按照Ponseti方法的原则［5］手法矫正马蹄内翻足畸形。在Ponseti方法的基础上有所改良的是：在手法矫正时对跟腱进行3～5 min的牵拉训练，对于6个月以上及欠配合的婴幼儿，制作石膏靴的时候在足跟及膝前均使用预先准备好的石膏条加固。 　　1.2.2 经皮跟腱切断术足内收、跟骨内翻得到充分矫正后，尚存在10°～15°跖屈未能矫正时，施行跟腱切断术。早期新生儿病例在门诊局麻下操作，后所有病例均在手术室全麻下进行，在跟骨上方约1 cm处，用小尖刀片经皮切断跟腱。术后石膏管型固定于足外展60°～70°、背伸10°～15°位，维持3周。 　　1.2.3 穿戴矫型支具 　　经皮跟腱延长术后3周，拆除石膏，立即穿戴Steenbeek足外展支具，保持患侧外展70°，健侧外展45°，背屈10°～20°。支具全天穿戴3个月，以后晚上及白天小憩时穿戴支具，持续到4岁。 　　1.2.4 胫前肌腱转移术 　　部分患儿在接受以上3个步骤的治疗后站立位畸形矫正，行走时存在持续的足内翻和旋后，检查可见足底外侧皮肤增厚、胼胝形成，是胫前肌腱转移术的适应证［5］。术前继续打2～3次石膏，以矫正所有畸形。手术在全麻下将胫前肌腱自止点切断后经皮下转移至第3楔骨，按肌腱止点重建方法经足底固定。 　　1.2.5 疗效评定 　　采用Dimeglio评分分级方法［4］判定效果，对马蹄足的主要畸形的程度进行评分，正常足为0分，最高为20分，1～5分为GradeI，轻度畸形(仅为姿势性畸形，易于矫正)；5～10分为Grade Ⅱ，中度畸形(大部分畸形可以矫正，但是有部分僵硬)；10～15分为Grade Ⅲ，重度畸形(大部分比较僵硬，但是部分可以矫正)；15～20分为Grade IV，极重度畸形(非常难于矫正)。治疗后Dimeglio分级为Grade I，评定为优良。 　 典型病例：男，4岁，双侧先天性马蹄内翻足。既往在福利院接受非正规手法按摩等治疗，畸形无改善，Dimeglio分级Grade lV。2005年2月接受Ponseti方法治疗，每周更换石膏1次，共9次后施行经皮跟腱切断术，畸形矫正满意，3个月后复查，行走时有动态内翻，再经历4次石膏矫形后行双侧胫前肌腱转移术。随访4年，效果良好（图1～4）。 　 　3 讨论 　 CCF是最常见的先天性残疾病症之一，发病率为0.1%，80%的患儿集中在 发展 中国 家，其中多数得不到治疗或治疗不当。1950年Ponseti医生创立了一种新的以保守治疗为主的方法，实践及长期随访证明，该方法能让95%以上的患儿不需要广泛的软组织松解手术就能获得一个外观正常、功能良好的跖行足［5］，近年来，这一方法逐渐在全世界范围内得到推广应用［6］。 　 一般认为，马蹄内翻足的治疗尽早进行可以获得更高的矫正率［7］,Ponscti方法亦强调治疗应在出生后几天时间内开始［5］，因为随着年龄的增长，足部软骨的塑形力逐渐减弱［7］，所以对于6个月以上的患儿，更多的医生仍然愿意选择广泛的软组织松解术，事实上反复的软组织松解手术最终的结果只能产生一只僵硬、疼痛、并发骨性关节炎的足［1］。一些对比研究也证实了Ponseti方法相对于广泛软组织松解术的优越性［8］，因此尝试对4岁以内的患儿都采用Ponseti方法治疗，结果证明Ponseti方法对年龄较大的患儿同样有效。但使用石膏的平均次数随年龄递增，原因可能与大龄患儿多有治疗失败经