易误诊的功能性胰岛细胞瘤――附3例分析.doc

　　易误诊的功能性胰岛细胞瘤――附3例分析 1 病例介绍 　　例1女，80岁，因发作性意识模糊，精神异常2~3年，加重半年来诊。患者于2~3年前无明确诱因出现反复发作性目光呆滞，问语不答，严重时肢体无节律地乱抓乱踢，有时打人，多持续1~2 h逐渐自然缓解，约每月发作2~3次，多于激动或空腹时发作。曾在当地医院行头颅核磁共振检查未见异常，脑电图正常，在当地医院诊为“躁狂症”，给予抗精神病药物治疗，效果欠佳。近半年发作频繁，每周均发作2~3次，且持续时间延长至5~6 h甚至半天。进食后缓解。半月前又出现上症发作，曾至当地医院就诊，查血糖18 mmol/L，给予静推高渗糖后5~6 min，症状消失，恢复正常。当地医院医生根据其病史特点及低血糖症状，考虑“胰岛细胞瘤”可能，给予腹部B超及胰腺CT检查未见异常，诊为“低血糖反应”，准予其出院。出院后患者上述症状仍频繁发作，转来我院。入院查体未见阳性体征。入院第二天清晨患者起床后又出现反应迟钝，目光呆滞，问语不应，继而烦躁不安，四肢无节律地舞动，值班医生立即给予行指尖快速血糖测定23 mmol/L，给予50%GS 40 ml静推后，患者上述症状很快消失。问语对答如流，对发作过程不能记忆。发作时脑电图示：各导联出现阵发多量6~7 C/S，30 uV慢节律。饥饿试验：饥饿18 h诱发上述症状，静推高渗糖好转。高度怀疑“胰岛细胞瘤”。予复查腹部B超未见异常。胰腺MRI检查示：胰尾饱满，见一类圆形192 cm×214 cm长T2稍长T1信号，边界尚清，提示胰尾占位，遂转外科行胰体尾切除术。病理诊断：胰岛细胞瘤。术后第5、7天空腹血糖分别为58 mmol/L,60 mmol/L。随访3个月未再出现意识及精神异常。例2.患者女，38岁，因与人争吵后出现情绪低落，贪睡，言语减少8年，进行性言语不清，反应迟钝2年以“抑郁性神经症”收住院。患者于8年前与人争吵后出现情绪低落，不愿讲话，贪睡，尤其是清晨叫不醒，有时昏睡一上午，在家人强行拉起进食后可减轻。曾在当地医院诊为“抑郁性神经症”给予抗抑郁治疗，效果欠佳。近2年，家属发现其上症加重伴言语不清，反应迟钝，遂来我院。入院查体：神志清，构音不清，记忆力、计算力减退。MMSE评分15分。颅神经大致正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射活跃，双侧巴氏征（+）。入院后查血生化示空腹血糖093 mmol/L，复查空腹血糖138 mmol/L；餐后2 h胰岛素7225 μU/ml，血糖453 mmol/L。考虑长期低血糖致脑损害，胰岛细胞瘤可能性大。给予腹部B超，64排螺旋CT胰腺平扫加增强以及MRI增强均未发现异常，最终行脾动脉DSA示胰尾部约11 cm×13 cm肿瘤染色。遂转外科手术。术后血糖恢复正常，但仍遗留智能减退。病理诊断：胰岛素瘤。例3患者，男，28岁。因反复发作性意识障碍、四肢抽搐5年，加重1 h入院。患者5年前无明显诱因出现发作性意识障碍，伴四肢抽搐，每次发作前有视觉先兆，自诉视物不清，恐惧感，多汗，约数分钟后出现意识丧失，头颈转向右侧，四肢强直性阵挛，约10~20 min抽搐可自行停止，昏睡数小时可自然醒来。曾诊为“癫痫”服用多种抗癫痫药并联合应用，效果均欠佳。在当地医院诊为“难治性癫痫”，给予γ刀治疗效果仍不佳。近1年有智能减退。发病前1 h，患者到我科探视病人时又出现上症。立即给予抢救：建立静脉通道，静推安定效果欠佳，急查血糖18 mmol/L，给予输注50%葡萄糖60 ml，抽搐发作渐停止。收住院。住院后又有2次类似发作，急查血糖分别为25 mmol/L,21 mmol/L。因此怀疑低血糖导致癫痫发作，胰岛细胞瘤可能性大。给予B超及CT检查均示胰腺体部31 cm×26 cm×23 cm病灶，行外科手术胰腺病灶切除，术后随访半年癫痫无复发。 2 讨论 　　1902年Nicholls第一次描述了胰岛细胞瘤，首先在临床上切除胰岛细胞瘤治疗低血糖症而获得良好效果。国内首先由刘士豪等于1936年报告第一例。以中青年多见，90%以上单发，多为良性，是一组少见病。但是我国的胰岛素瘤的病例数是世界上最多的病组之一［2］。临床分为功能性和无功能性。前者好发于胰尾部，其次是体部及颈部，属于多血供肿瘤，临床较早就出现明显的症状，但由于肿瘤发作性分泌胰岛素的量及持续时间不同，使血糖下降的速度、程度及持续时间以及病人因年龄因素，机体对低血糖反应的敏感性不同，临床表现各异。其表现往往因血糖下降较慢，患者对低血糖耐受，缺乏急性低血糖所致的心慌、出汗等典型的症状，而多表现为肢体无力、精神异常、意识模糊、昏迷、全身发作性抽搐等，故易误诊为神经及精神疾患，从而延误治疗。晚期由于长期低糖导致脑损害，智能下降，还易误诊为痴呆。该病误诊率72%，其中60%~80%误诊1年，2