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积极迎战他汀时代我国面临的“双重”心血管风险北京大学人民医院徐成斌 一、概念文中心血管风险，大血管风险指心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险；微血管风险指糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等风险。狭义剩留心血管风险指他汀后剩留血脂异常的心血管风险；广义剩留心血管风险指心血管病的主要危险因素低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoprotein cholesterol，LDL-C）、血压及血糖下降达到标准靶目标值后剩留的心血管风险，即如糖尿病治疗后剩留心血管风险。二、他汀后剩留血脂异常的心血管风险近几年欧美专家提出降低他汀后剩留心血管风险的概念。过去几十年，在欧美发达国家中，导致动脉粥样硬化的血脂异常谱主要是总胆固醇（TC）或LDL-C升高，同时伴随高血压、高血糖等危险因素。因此，冠心病（coronary arterydisease，CAD）及心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）死亡率与发病率很高。应用他汀降低冠心病及高危糖尿病等人群的TC或LDL-C，同时降低血压、血糖等危险因素，已使CAD及CVD死亡率与发病率明显下降。但近几年，由于肥胖、代谢综合征及糖尿病等代谢异常疾病的流行，人群的血脂异常谱发生改变，致使较年轻男性和女性人群中CAD及CVD的死亡率明显升高，CAD、CVD死亡率及发病率曲线回升。代谢性致动脉粥样硬化性血脂异常的特点为血浆甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低，伴有载脂蛋白B（apoB）及非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平升高，常见于确诊的CVD、2型糖尿病或代谢综合征（MS）患者，这些异常指标都会促进大血管及微血管的风险，并参与糖尿病微血管病的发生，但他汀治疗大都效果不明显。因此，尽管LDL-C、血压及血糖下降达到标准靶目标值，血脂异常患者仍有很高的所谓剩留心血管风险。笔者认为我国目前的情况并不完全是剩留血管风险，实为“叠加血管风险”或“双重风险”。我国情况与欧美发达国家的差异：一方面，我国经济发展和生活水平滞后欧美几十年：①致动脉粥样硬化血脂异常谱中TC及LDL-C水平约较欧美发达国家低20%～30%，CAD死亡率、发病率也低于欧美。②欧美主要心血管危险因素明显下降，控制达标率很高；我国却在急剧上升，治疗控制达标率却很低。近年来，国民生活水平提高，但很多人的生活方式却不够健康，以致血中TC及LDL-C水平大幅升高，高血脂、吸烟率、高血糖发病率升高。③欧美CAD及CVD死亡率、发病率明显下降；而我国却在急剧上升。如与大致同时期相比：以美国为例，1971～2004年期间，美国人群心血管病的主要危险因素明显下降，健康人群增加，血压正常人群从21.5%升至39.8%；TC正常人群从34.5%升至42.7%；不吸烟人群从60.0%升至74.4%。美欧国家LDL-C达标率很高，美国达标率75.7%，荷兰74.1%，其他欧洲发达国家也是相似的达标率。2009年血脂治疗评估研究2（Lipid Treatment Assessments project2，L-TAP2）入组9个地区（美国、加拿大、法国、荷兰、西班牙、比利时、墨西哥及中国台湾）9955名成人血脂异常患者，年龄（62±12）岁，男性占54%，按患者危险程度达到各国地区指南LDL-C靶目标值47%～84%，大部分为60%～75%，低危、中危及高危靶目标标值，LDL-C达到119 mmol/L、109 mmol/L及91 mmol/L，HDL-C为62 mmol/L、49 mmol/L及50 mmol/L。LDL-C达标率低危患者86%，中危74%，高危67%，总达标率73%。我国高胆固醇人群TC或LDL-C的达标率却很低，仅10%，CAD、糖尿病及CVD高危人群TC或LDL-C的达标率不足40%。美国人群中高血压控制率36.8%，我国1992～2002年高血压控制率也仅6%，未达标者占90%以上，近年来我国高血压患者达到目标值的为18.8%，80%以上的患者尚未达标。高血糖控制率亦不理想，中国成人空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖尿病的患病率、治疗控制状况研究（InterAsia），调查15 236名35～74岁人群的结果显示，IFG患病率是7.3%，糖尿病患病率（基于空腹血糖）为5.5%。糖尿病患者的知晓率为23.7%，治疗率为20.3%，控制率为8.3%。在已有糖尿病史的人中，治疗率为85.2%，控制率为35%。调查表明，中国成人糖尿病控制率为8.3%。吸烟人群增加，总人数近年为3亿。近年来美国人群体重指数（BMI）＜25 kg/m2的人数百分比从49.9%降为32.3%。