分娩时脐带血的血气分析.PDF

分娩时脐带血的血气分析 目的:现在在英国建议把脐带血血气分析作为常规检查以评估胎儿对分娩的反应。然而, 这个过程的价值仍然有些不确定因素 。在本文中我们对脐带血血气分析的经验做描述和回 顾:(I)提供一个脐带血血气分析生理基础的概述;(2)描述合适的方法和鉴别有可能导致混淆 和破坏了脐带血抽样价值的问题;(3)解决脐血取样的实际问题 结论:脐血血气分析有全面的生理基础。它对主观方法判断的新生情况提供了一个实用的客 观信息,筛选高危的新生儿,可以有助于诉讼案件,是临床审计的前提条件。然而,有益的信息必 须是正确而且得到正确地解释。 前言 围产期护理评估需要客观的新生儿数据。现在的方法评估新生儿是主观的（Apgar 评分、 需要气管插管和行为异常) ，只提供不完整的信息，不能仅靠它们来评价新生儿窒息。在围 产期窒息被定义为缺氧和酸中毒伴随器官功能损伤(Greene Rosen 1995)。因此,需要临床和 生化资料以区分一个窒息的婴儿和其他原因导致异常的婴儿(感染、先天性畸形或产妇镇 痛) 。在英国现在推荐常规做脐带血气分析(动脉和静脉)作为客观衡量的胎儿对分娩时的反应 (Royal College of Obstetricians Gynaecologists 1993) 。尽管分娩后可以得到脐带血，但仍然 存在不确定性的步骤(Perkins et al 1993)。 本文的目的是描述我们自己脐带血血气分析的经验和文献回顾: 1.提供一个脐带血血气分析生理基础的概述 2.描述适当的方法识别导致混乱和破坏脐带血抽样价值的问题 3.解决在脐血抽取中的实际问题 脐带血血气分析的生理学基础 对胎儿来说胎盘是气体交换的器官。胎儿通过一条单独的脐静脉从母亲那里获得氧气和 营养。胎儿组织通过有氧代谢制造能量（在有氧情况下葡萄糖的代谢）。CO2 、代谢中的废 弃物通过胎盘中的两条脐动脉带回母体。因此，在脐带中动脉血相比于静脉血含氧气量更低， CO2 含量更高。由于CO2 以弱酸性状态进行运输，所以动脉的PH 值相较于静脉更低。通过 胎盘，CO2 传递给母亲同时新鲜的氧气得以交换供应给胎儿。胎儿在正常情况下是有氧的新 陈代谢被概括在以下图1 当中： 在子宫收缩时气体交换会发生损害，这意味着宫缩间期对胎儿补充氧气和排出CO2 非常 重要。在分娩中收缩频率是增加的。在第一阶段末期宫缩在 10 分钟内发生3-4 次，每次持 续50-70 秒。健康的胎儿可以适应这些压力和做适当的调整去应对这些挑战。但是在有一些 情况下（如频繁宫缩、产妇低血压、脐带梗阻、胎盘剥落等）能够导致胎盘中的气体交换进 一步受损，胎儿中CO2 潴留导致PH 值下降。这个导致PH 值下降的术语叫“呼吸性酸中毒”， 它在循环再通或者胎儿分娩后能够得到很快恢复。 如果气体交换持续被阻断，胎儿就会启动防御机制，用越来越多的无氧代谢补充有氧代 谢。在无氧代谢中，储存在心脏、肌肉以及肝脏中的糖原会被分解以提供能量。无氧代谢产 生的乳酸一开始会被中和，但最终还是会导致PH 进一步下降。这种酸中毒既有CO2 潴留引 起的呼吸性原因也有无氧代谢产生的乳酸引起的代谢性原因。通过血中 PH 和累积的 CO2 可以计算出碱剩余，细胞外液的碱剩余可以预估无氧代谢的程度。随着胎儿持续的分解糖原 以弥补氧气供应的不足，酸中毒成为主要的代谢，PH 下降也越显著。最终当胎儿耗尽糖原 后就会非常危险。 方法问题 生理学清晰的表明了分娩时做脐血血气分析可以提供关于胎儿怎样应对分娩的有用和 客观的信息。但是采取的方法不对可以使我们产生疑惑并且对数据产生误读(Josten et al， 1987）。一个主要的问题就是不能确定采的血是来自静脉还是动脉。一些研究者报道的只有 动脉值(Fee et al 1990)，一些只有静脉数值(Huisjes Aarnoudse，1979)，还有一些没有指定 血管(Huisjes Aarnoudse，1979)。实际上动脉血和静脉血都是需要的。脐动脉血气分析可 以反映胎儿的酸碱平衡，而在其它数据上较难有所反映。相反地，脐静脉血气分析可以反映 母亲的酸碱平衡以及胎盘的功能，它的获取也很容易。氢离子和乳酸离子从胎儿血液扩散进 入胎盘细胞外是一个循序渐进的过程，因此分析动脉和静脉血液可以提供指示事件的整个过 程。出现急性血流阻断(脐带压迫或重度心动过缓)会导致正常的胎盘功能和气体交换会被打