《江苏省危险化学品生产,储存企业建设项目安全审查》申请书..docVIP

申请编号：苏安危化（建）申字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号：苏安危化（建）受字第 号 受理日期： 年 月 日 《江苏省危险化学品生产、储存企业 建设项目安全审查》 申 请 书 申请单位：：：：： 江苏省安全生产监督管理局监制 申请书填写说明 一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 三、本申请书表格中 “单位名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。 四、本申请书中 “项目建设性质”在“新设立企业、新建项目、改扩建项目”中选择填写。 五、本申请书中 “所处环境功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。 六、本申请书中“构成重大危险源场所、设施”一栏应填写安全预评价报告中重大危险源辨识部分确定的场所、设施。 七、本申请书中“拟建项目与周边环境距离”是指与企业周边的其他企业、居民区、学校等设施、场所的最近距离。 八、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》（2002版）的危险化学品，危险化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写；剧毒品编号按《剧毒化学品名录》中的序号填写。 九、“危险化学品生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一品一表，多产品的须另增加表格。 十、本申请书中 “生产能力”填写该产品年设计生产量。 十一、本申请书中“审查人员审查意见”、“安监部门审查意见”、“安全审查批准内容”分别由审查人员、审查机关填写。 单位名称 主要负责人 注册地址 邮政编码 成立日期 企业类型 从业人员数 联系电话 项目名称 项目建设地址 项目建设性质 新设立 新建 改、扩建 所处环境功能区 构成重大危险源场所、设施 拟建项目与周边环境距离（米） 项目总投资（万元） 安全投入（万元） 项目概况： （盖章） 主要负责人（签字） 年 月 日 生产的危险化学品产品表 栏号 1 2 3 4 5 序号 危险化学品名称 危险货物 编 号 剧毒品 编 号 生产能力（吨/年） 最大储存量（吨） 生产过程中产生的中间危险化学品产品表 栏号 1 2 3 4 5 序号 危险化学品名称 危险货物 编 号 剧毒品 编 号 生产能力（吨/年） 最大储存量（吨） 使用的危险化学品原料表 栏号 1 2 3 4 5 序号 危险化学品名称 危险货物 编 号 剧毒品 编 号 年消耗量（吨/年） 最大储存量（吨） 危险化学品生产工艺系统简况 产品名称 最终产品 中间产品 技术来源 工艺系统简况（工艺流程简图和主要设备情况） 申请单位意见 （盖章） 年 月 日 审查人员 审 查 意 见 （签名） 年 月 日 安监部门审查意见 （盖章） 年 月