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296 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 进展期胃癌规范化全身化学治疗 北京大学临床肿瘤学院 京肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 懋林 胃癌是全球最常见恶性肿瘤之一，在发达国家 癌发病率下降，但死亡率下降不显著，居恶性肿瘤 死因的第二位。死亡率居高不降是由于早诊率低，Ｉ期检出率仅占10%。进展转移期(晚期，IV期)则占到 40% 。根治手术后复发转移率高达40%-60%。部位依次是腹膜，淋巴结，局部以及血行脏器转移。晚期 癌已失去手术切除治愈机会，全身化学治疗成为综合疗法的主要手 。已有四项挽救全身化疗与最佳支 持治疗(BSC)随机对照试验证明，患者接受化疗可显著延长生存，并可改善生活质量。即使这些试验受试 者例数较少，但已为各国肿瘤学界接受得到共识。晚期胃癌患者无化疗禁忌就应接受全身化学治疗期望 获益。在恶性肿瘤中，胃癌对化学药物相对敏感，至今没有标准规范化疗方案。上个世纪九十年代设计 众多联合化疗方案，仅从单一中心作了II期临床试验，经受不住III期试验考证，纷纷被淘汰。循证 学的 发展与重视使肿瘤化学治疗提高到新水平，大样本随机对照多中心III期临床试验结果认定为高水平证据， 使晚期 癌全身化疗规范化有据可依，让患者获得最佳利益。 一、 进展期胃癌全身化学治疗规范化历程 胃癌化学治疗从晚期胃癌起步，并推广到围手术化疗及区域化疗，经历了四十余年历程。可分成三 个阶 ；1960年至1970年，以单药治疗为主。1980年前后，对联合化疗的效果取得共识，设计出众多联 合化疗方案，如以5-FU为基础的FP(5-FU, DDP), FMC(5-FU, MMC, Ara-C), 以蒽环类为基础的FAM(5-FU, ADM, MMC), EAP(VP- 16，ADM ，DDP) ，FAMTX(5-FU，ADM ，MTX), ECF(EPI，DDP，5-FU)等。这 些方案首先由单中心少数病例报告，以缓解率为主要目标。至上世纪末到现在开展以新药为基础的联合 化疗研究进入新阶 ，以生存期、生存质量及安全性为终点目标。以循证 学高水平证据为治疗规范的 基础。从上述晚期胃癌全身化学治疗研究过程看，在1960年至1990年间，单药及联合化疗临床试验大多 数是无对照的系列病例II期临床验证，这些结果可信度较差。至1990年以后，重视循证 学(Evidence-based medicine, EBM) 临床治疗试验，对化学治疗的有效性与安全性必须进行大样本随机对照试验 (Randomized-controlled trial, RCT) ，其基本原则是；设立对照，随机分组及盲法试验。使结论客观，公正， 公平可靠。在这十多年中对上述流传的联合方案进行了RCT(III)试验，与以5-FU加DDP(CF) 的基础方案或 不同联合方案间对比，大多数联合方案落败。仅有以CF为基础加EPI 的ECF方案比其它联合方案具有优势。 本世纪以来，大样本多中心III期RCT 明显增多，仅2003-2007年已完成含新药联合化疗方案6项。显示含新 药方案在有效性上 优于CF(DDP，5-FU) 。一线化疗RR% 比CF提高了10％，mOS延长了1个月，达到9个 月。这些高水平的证据得到包括美国NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在内的国际肿瘤学界 共识，并成为晚期 癌全身化学治疗规范化临床实践指南。 二、 进展期胃癌全身化学治疗规范化指南 胃癌属于化疗相对敏感肿瘤，对一些抗癌药天然耐药，且易产生继发性耐药，联合化疗使RR%提高， 但CR%很少，TTP短，OS延长不显著。大剂量化疗未能增效而毒性增加。至今没有标准化疗方案。因此 晚期胃癌化学治疗规范化更有重要意义。规范化学治疗要求从事肿瘤化疗 生结合患者个体情况，采用 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 297 得到共识的化疗方案，这些方案必须是有高水平循证 学证据，使用规范化疗方案，会让患者得到最佳 利益。规范化疗方案的产生是按照循证 学原则，进行大样本多中心设对照组随机分组及盲法试验，按 GCP(Good Clinical Practice)要求进行试验，这个化疗方案在有效性和安全性 具有显著优势，并得到全球 肿瘤学界共识。为了推荐提供最新，最优肿瘤诊治