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土地基本資料庫電子資料流通申請表 申請日期：　　年　　月　　日 電子資料名稱 申請用途 申請用途： 是否符合個人資料保護法及相關法規規定？ □是□否（申請資料如涉姓名、出生年月日、統一編號、住址及權利價值等，請勾選） 資料範圍 資料欄位名稱 提供及領取 方式 □光碟提供（□自取 □郵寄） □網路傳輸 □其他 申請人姓名或名稱：　　　　　　　　出生年月日： 統一編號：　　　　　　　　　　　　通訊地址： 代表人姓名： 代理人姓名：　　　　　　　　出生年月日：　　　　　　　　　簽章： 代理人通訊地址： E-mail：　　　　　　　　　　聯絡電話：　　　　　　　□申請人已詳閱注意事項 簽章： 注意事項： 一、 本電子資料僅供申請人申請用途使用，其特定目的外之利用，應依個人資料保護法之規定辦理，申請之資料不得作為與其他資料進行檔案間串連分析，藉以辨識個人資料。 二、 申請人將電子資料委託受任人處理時，應於申請表備註欄中說明，請受任人於受任事務處理完竣，應將電子資料交還申請人，受任人不得複製留底。 三、 申請人利用或處理本電子資料應遵守個人資料保護法、著作權法及相關法規規定辦理，如有違法情事，概由申請人自行負相關法律責任。 四、 資料自交付申請人後，應由申請人負資料保管責任。 五、 本機關處理申請人（代理人）之個人資料，其歸檔、保存及銷毀將依檔案法及相關規定辦理，但有下列情形之一者，不在此限： (一) 法律明文規定。 (二) 提供司法機關基於法定用途使用。 (三) 為保障本機關或其他使用者之權益。 六、 資料提供機關交付之電子資料有錯誤或不完整者，申請人得於收受該電子資料之日起七日內，以書面敘明理由並檢附原電子資料及相關證明文件向資料提供機關申請更正或補正，逾期不受理。 備註 領件人（簽章）： 　　　　　　　　　　　　　領件時間： 以下由資料提供機關填寫 收件字號 是否可提供 □可提供，提供日期 　　年　　 月　　 日 □補正原因： □申請用途請再詳細說明 □所需資料範圍請作詳細說明 □其他 請於接到通知之日起七日內補正，逾期未補正或未依補正事項補正者，予以駁回。 □駁回原因： □申請人不符合提供對象 □所需資料範圍並無電子資料可提供 □逾期未補正或未依補正事項補正 □其他 費用總計（元） 資料產製日期 年　　　月　　　日 資料提供機關 核定日期 及章戳 核定日期 章戳 年　　　月　　　日 聯絡人：　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　　傳真： 備註：地籍資料提供之正確及有效性以資料產製日期為限。 註：請填寫一式兩份，填表說明如後。 承辦人員： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　單位主管： 土地基本資料庫電子資料流通申請表填表說明 電子資料名稱 土地基本資料庫之電子資料名稱。 申請用途 詳細說明申請人申請用途，申請之資料如涉及姓名、出生年月日、統一編號、住址及權利價值等，請確認是否符合個人資料保護法及相關法規規定。 資料範圍 申請資料之範圍，如地段名稱或地理涵蓋範圍。 資料欄位名稱 申請地籍圖及地價資料時，不必填寫欄位名稱。 申請登記資料，請填寫主要資料欄位名稱，對欄位名稱不瞭解者，請洽資料提供機關。 提供及領取方式 分為光碟提供（含自取及郵寄）、網路傳輸及其他等，提供方式由申請人勾選。 申請人姓名或名稱、出生年月日、統一編號、通訊地址、代表人姓名、代理人姓名、代理人出生年月日、代理人簽章、代理人通訊地址、E-mail、聯絡電話及簽章、申請人已詳閱注意事項 依政府資訊公開法第十條規定填妥申請人姓名或法人、團體名稱、出生年月日、統一編號、地址、E-mail、聯絡電話及簽章等資料，申請人有代表人者，應填妥代表人之姓名；申請人有 代理人者，應同時填妥代理人之姓名、出生年月日、通訊住址及簽章；申請人已詳閱注意事項，併同簽章處勾選及簽章確認。 注意事項 說明申請人對於所申請資料之使用限制。 備註 受託人說明及其他重要事項，但於上述欄位中無法表達者。 以下為資料提供機關填寫 收件字號 資料提供機關就申請人之申請資料應設專簿收件管理，請收件人員填入收件字號。 是否可提供 無論提供是否成立，資料提供機關均應將第一份（未含機關內部核章欄）退還申請人，第二份存參並彙整備查。如審查後無法提供者，應勾選原因，如無法提供之原因不在所列之項目者，請選擇其他項並註明之。 費用總計 申請人應付繳之費用總數。 資料產製日期 申請資料產製之日期。 資料提供機關核定日期及章戳 由資料提供機關填入核定日期並加蓋章戳。 聯絡人、電話、傳真 資料提供機關之聯絡人姓名、電話、傳真。 備註 其他重要事項，但於上述欄位中無法表達者。