事项名称放射诊疗许可(副本).doc

事项名称：放射诊疗许可 事项类别：行政许可事项 办理时限：法定时限20个工作日，承诺时限3个工作日（不含专家论证和公示时间） 办理流程： （一）申请 ①窗口提交。张店区行政服务中心区卫生局行政许可科，地址：张店区房镇镇天乙村东临（北京路与鲁泰大道交叉口南200米东首）张店区行政审批中心二楼卫生局窗口，联系电话：0533-3140527。 ②信函提交。张店区行政服务中心区卫生局行政许可科，地址：淄 附件1 放射诊疗许可申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位(盖章) 张店 x x 医院 申请日期 xxxx 年 xx 月 xx 日 山东省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、本申请表由申请单位填写 。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 十、本申请表一式二份。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 张店xx 医院 负责人 刘xx 地 址 淄博市张店区xx路xx号 邮 编 255000 联 系 人 王xx 联系电话 （手机） 159xxxxxxxx 机构总人数 30 放射工作人员数 2 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断√ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线√□ 普通X射线机√□ 牙科X射线√1、卫生监督机构意见；√2、《医疗机构执业许可证》副本（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）； √3、放射诊疗工作人员名单及专业技术职务任职资格证书、放射工作人员证（复印件）；√4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； □√5、放射诊疗设备放射防护、性能检测报告； □√6、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 X射线诊断机 F30-IIF 北京万东 3300051 200mA 100kv 专用机房 高频乳腺X射线机 BTX-9800 北京万东 20514 30mA 20-30kv 专用机房 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核 机构 意见 经办人(签字) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 计省 行政 部门 审查 意见 经办人(签字) 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可 证