人流后经血逆流误诊为宫外孕病例研究.docVIP

人流后经血逆流误诊为宫外孕病例研究【中图分类号】R169.42 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0288－01 人工流产手术是一种比较简单的节育方法，术后恢复较快，但多次人工流产对妇女的健康是极其有害的，所以育龄妇女应选择可靠的有效避孕方法，减少人工流产的机会。随着人工流产术的普遍应用，其手术后并发症也日渐增多。人工流产术后宫颈管粘连或子宫后屈导致经血通过输卵管逆流至腹腔则是其严重并发症之一。逆流至腹腔的经血刺激腹腔脏器及腹膜引起急性腹痛，甚至可经后穹窿穿刺抽出血液而误诊为输卵管妊娠破裂以致的内出血，给临床诊断及处理带来一系列的问题。现将一例病例报告如下，并就其诊断治疗过程中的经验教训做一总结。 1. 病例介绍 患者女，35岁。因人工流产术后40+天，下腹坠痛1+天而急诊入院。由于40+天前因早孕进行人工流产术，术后流血不多，入院前一日下腹坠痛逐渐加剧，无阴道流血，无发冷、发热及恶心呕吐。检查：体温37.5℃，脉搏80次/分，血压13/10kPa，HGB120g/L，RBC4.5×1012/L，WBC8.4×109/L，外阴、阴道正常，宫颈光滑，后穹窿饱满、触痛，宫体后位略大，有漂浮感，右侧附体增粗、压痛及反跳痛，未触及包块，左侧附件正常，后穹窿穿刺阳性。于入院2小时在硬膜外麻下行剖腹探查，腹腔内不凝鲜血200ml，子宫增大，如40+天妊娠，质中度，浆膜层充血明显，双侧输卵管增粗充血，无破裂，伞端可见暗红色血液溢出，宫体穿刺抽出暗红色不凝血0.5ml。行双侧卵巢部分切除加右侧输卵管切除，术后3天行宫腔探查，阴道少许血性物，宫颈内口轻度粘连，经宫颈扩张器扩张，有少许暗红色血液溢出，探宫腔7+cm。术后病理报告示二卵巢浸泡囊肿及黄体、右输卵管浆膜层炎性水肿。术后随访月经规律，无痛经。 2. 讨论 （1） 病因：宫颈管粘连或子宫后屈是造成血逆流的主要原因，以前者多见，文献履有报道，人工流产术后急性宫腔积血或宫颈管粘连而致宫腔积血者，但经血逆流则报道不多。为什么宫腔积血可使子宫膨胀至3～5个月妊娠大小，积血500～600ml不发生逆流，而颈管粘连仅一次月经量便可使经血逆流入腹腔呢？在门诊常遇人工流产后宫颈管粘连，经宫颈扩张器扩张经血排出后疼痛缓解的病例，宫腔积血与月经血逆流之间是一种怎样的相互关系呢？单纯宫腔积血排出后，疼痛可以缓解，所以确切的病例尚待继续深入的探讨。 （2） 诊断：凡有人流术后闭经并伴有下腹部持续疼痛，无阴道流血而后穹窿穿刺阳性、妊娠试验阴性者可考虑此病。此例误诊的症结在于把后穹窿穿刺阳性视为内出血的标志而列入手术指征。诊断宫外孕离不开后穹窿穿刺，而穿刺的阳性率可达85%～95%，一旦穿刺阳性，临床医生往往就不再深入细密的考虑了。由此可见，妇产科内出血有其自身的特异性，不应与外科内出血混为一谈。 总之，当我们作出一个宫外孕的诊断时，应当考虑到有无经血逆流的可能性，如想到这一点，最简单易行的方法是宫腔探查。如探针通过宫颈管有助力，抽出探针后有暗红色血液溢出，可确定此病而放弃不必要的手术。如手术中才确诊则不必再做输卵管、卵巢或其它部位的切除了，清除积血即可以了，少数宫外孕患者早期血清HCG在正常水平，后穹窿穿刺阳性也不能肯定诊断，此时腹腔血HCG测定则很有意义。笔者认为，对可疑的宫外孕患者如后穹窿穿刺阳性，结合腹腔血HCG高于正常水平来明确诊断，可以避免不必要的腹部手术，也可避免非宫外孕患者后穹窿穿刺阳性而造成的误诊，有一定临床价值。 （3） 处理：一经确诊，可收入院继续观察。注意腹痛是否逐渐减轻，血压、血色素是否下降，是否有阴道流血（经宫颈扩张后）。给予抗生素预防感染，并辅以活血化瘀剂，如当红花酊、益母草膏等。腹腔内积血多在100～300ml左右，可待机逐渐吸收。腹痛减轻或消失后，可再次宫腔探查，充分扩张宫颈至6号并放置金属宫内外节育器。 （4） 预防：为了预防本病的发生，关键是确保人工流产的质量，尽量避免术中吸管头带负压吸刮颈管内膜，严格无菌操作并给予抗生素，对后屈子宫术前复位也是一个方面。 宫外孕是妇产科常见的急腹症之一，可以发生在妇女育期的任何时间内。当生育年龄妇女出现停经、阴道出血、腹痛、肛门坠感，严重者出现晕厥、休克，极有可能由宫外孕引起。妇女检查出现宫颈举痛，子宫稍大而软并有漂浮感，子宫一侧可触到肿块，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血液，B超检查宫腔未见妊娠囊，在子宫的一侧发现有囊性肿块，尿HCG阳性，即可诊断为宫外孕。 随着高分辨B超的应用，β-HCG检查的普及，宫外孕诊断的手段已有很大的提高，但更重要的是重视病史，准确内诊及认真分析，这是正确诊断的关键。 1