村卫生室验证.docVIP

武强县卫生局 村卫生室执业登记（校验）申请审核表 村卫生室名称 登 记 号 法 人 代 表 申 请 日 期 医疗机构名称 开业日期 登 记 号 举 办 形 式 村卫生室地址 联 系 电 话 法人代表： 姓 名 出生年月 执业资格 学 历 占 地 面 积 业务用房面积 资 金 总 计 基本药品种类数 诊疗科目 执 业 人 员 情 况： 仪器设备情况： 上一年度业务开展情况 门诊人数 业务收入 设备购置 药品购置 年诊疗人次 人次均费用 提交材料、证件 1、申请书 2、执业、资格证书复印件 3、身份证复印件（正反面） 4、村卫生室科室平面图 5、规章制度 6、药品器械清单 7、户口本首页复印件 8、毕业证复印件 9、医疗机构执业许可证副本原件、复印件 附：村卫生室基本标准 一、至少设有诊室、治疗室、药房。??? 二、人员：??? 至少有１名乡村医生。??? 三、房屋：??? （一）建筑面积不少于４０平方米；??? （二）每室必须独立。??? 四、设备：??? （一）基本设备：?? 诊查床 听诊器体温计 血压计 身高体重计 接种包出诊箱 至少５０支各种规格 注射器 药品柜 有盖方盘消毒缸? 高压灭菌设备 污物桶 资料柜 健康宣传版??? （二）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。??? 五、药品：??? 至少配备８０种基本药物。??? 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 村委会 意 见 （ 盖 章 ） 年 月 日 乡 镇 卫生院 意 见 经现场审核验收，该卫生室符合村卫生室基本标准，同意办理校验手续。 验收人员签字 ： （ 盖 章 ） 院长签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签 字： 年 月 日 局领导 意 见 （ 盖 章 ） 领导签字： 年 月 日