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分担研究者分 様式４－３－２ 平成29年度　国際医療研究開発事業計画書（新規） 【疾病研究分野】 申請者 所属施設所在地 （〒　　　－　　　　） 所属施設名 職　　　名 （ふりがな） 氏　　　名 生 年 月 日 １９　　年　　月　　日生 電話番号（内線） Ｅ－Ｍａｉｌ 平成　　年　　月　　日 国立研究開発法人 国立国際医療研究センター理事長 殿 国際医療研究開発事業計画書を次のとおり提出いたします。 １．分担研究課題 分担研究 課 題 名 課題番号（　　　指　　　）【(　)年研究(　)年目】 ２．研究事項　　　　　　　　　　　　　　別紙Ａ－３－２のとおり ３．今年度経費内訳 総　　額 経　　　　費　　　　内　　　　訳 謝　　　金 旅　　　費 国　内 国　外 円 円 円 円 円 円 ４．承諾書及び誓約書　　　　　　　　　別紙Ｅ及びＨのとおり 　＊国立高度医療研究センター（国際除く）所属及び国立大学法人所属の研究者については、別紙Ｈを所属施設長のも のと研究者のものと２部提出すること。 ５．委任状及び委任承諾書　　　　　　　別紙Ｆ及びＧの写のとおり ６.経理担当者　（＊但し、分担研究者が国立国際医療研究センター職員の場合、記載不要） （ふりがな） 氏　　名 所属施設名 及び職名 所属施設所在地（〒