MRI在直肠癌诊断中的新进展.doc

MRI在直肠癌诊断中的新进展 切除边缘没有肿瘤受累，TME术式是直肠癌患者最好的方式，切除范围包括受累直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及直肠系膜筋膜。这种方式可以最大限度地减少肿瘤残留。 图片显示直肠肿瘤突破肠壁进入直肠系膜脂肪，合并淋巴结增大。可以施行TME，切除范围包括直肠系膜筋膜。注意痔环（蓝箭） MRI显示直肠系膜脂肪T1WI、T2WI高信号。直肠系膜脂肪周围环绕直肠系膜筋膜，表现为边缘清楚的低信号环（红箭），Pr（前列腺），V（精囊腺）。在TME手术中，直肠系膜筋膜是手术层面标志。从肿瘤部位或淋巴结到直肠系膜脂肪最短距离称为切除边缘（CRM），这是局部复发最有力的监测信号。MRI可以非常准确的判断切除边缘。肿瘤累及接近直肠筋膜1mm,扩大CRM范围，即CRM+，反之肿瘤与筋膜1mm，CRM-。 切除边缘 T2期肿瘤局限于直肠壁内。 T3期肿瘤位于直肠筋膜内或T3CRM- T3期肿瘤累及切缘或T3CRM+（红箭） T4期肿瘤累及精囊腺、前列腺。 直肠筋膜1mm范围内淋巴结，特别是增大淋巴结，需要报告临床医生，因为CRM可能涉及到（蓝箭）。 MRI需要解决的问题 1、 肿瘤位置 2、 肿瘤是高位还是低位，肿瘤大小，周围有无受累 3、 肿瘤分期：T1/T2、T3、T4期 4、 切除缘1mm内有无肿瘤及淋巴结 5、 直肠系膜或系膜外有无淋巴结 肿瘤位置：直肠连接肛门与乙状结肠 痔环以上15cm定义为直肠乙状结肠连接部，肿瘤位于痔环以上15cm按乙状结肠处理原则。 1、 低位直肠癌：肿瘤边缘距离痔环0-5cm 2、 中位直肠癌：肿瘤边缘距离痔环5-10cm 3、 高位直肠癌：肿瘤边缘距离痔环10-15cm 低位直肠癌 低位直肠癌具有更高发生率，直肠系膜脂肪在直肠末端逐渐变薄，表明该区域肿瘤更容易侵犯周围结构，因此临床上更难切除肿瘤。 明确了肿瘤的确切位置，下一步就是决定肿瘤T-分期。MRI不能区分粘膜下肿瘤与累及肌层的肿瘤，因此MRI不能区分T1、T2期肿瘤，大多数情况下这些肿瘤按照TME手术治疗，而且也不必区分。少数病例T1期肿瘤可以局部切除。这些表浅肿瘤病例直肠内超声可以准确分期。 T1、T2期肿瘤局限于肠壁，并且愈后良好，由于直肠壁完整，MRI可以清楚显示低信号环，图示T2期直肠癌，外围肌层形成完整低信号环。 T3期肿瘤通过肠壁累及外围脂肪间隙，这些病例重点明确切除边缘肿瘤累及情况。图示肿瘤很可能浸润直肠系膜脂肪（箭），肿瘤周围具有宽广切除缘，邻近直肠系膜筋膜无淋巴结。肿瘤分类为T3 CRM-。在欧洲国家，这类患者进行TME术前需要短期放疗。 肛周侵犯 MRI对于肛周侵犯敏感性为82%，存在的缺陷是当直肠周围脂肪密度增高，可以是肿瘤向内生长或纤维成形性反应，稳妥起见，避免低估分级，通常提示为T3期。 图示两个肿瘤具有类似MR表现，A图显示直肠周围侵犯，B图肿瘤局限于肠壁，即T2期肿瘤，B图显示周围脂肪密度增高为纤维成形性反应，在治疗上，没有准确区分T2CRM-与T3CRM-肿瘤不会产生任何不良后果，这两类肿瘤同样需要5X5Gy放疗后行TME治疗。 图示直肠肿瘤前缘直肠系膜切缘浸润（箭），肿瘤分期T3 CRM+，该患者术前需要较长疗程放化疗，如果治疗成功，随后将进行TME手术。 T4期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱、精囊腺。该期肿瘤需要长期放化疗及扩大根治手术，邻近器官受侵，各种影像模式敏感性类似：直肠内超声70%，CT72%，MRI为74%。图示T4期肿瘤侵犯前列腺。 淋巴结分期在肿瘤局部复发中具有重要作用。与其他影像学一样，MRI对淋巴结转移的敏感性和特异性较差，当淋巴结短径5mm或具有毛刺状、边缘模糊或斑点密度不均匀，可以高度提示淋巴结转移，但是并非所有阳性淋巴结具有这一特性。 T1:5-10% T2:15-20% T3：30% T4：50% 淋巴结大小与淋巴结转移的相关性的百分比： 低位直肠癌合并直肠周围脂肪间隙后部淋巴结增大，这对病人愈后产生极大影响，基于肿瘤CRM+与N+进展分期，患者需要接受新辅助放化疗。 图示直肠筋膜外淋巴结（箭），此处淋巴结可以导致局部复发， MRI提示淋巴结非常重要，是放疗和外科治疗的依据。 图示两例不同患者T2WI图像，左侧图像显示直肠系膜强化小淋巴结，右图显示直肠系膜多发淋巴结，右侧直肠系膜外淋巴结（红箭），虽然这两例淋巴结大小、边缘、质地、表现明显不同，均证实为转移性淋巴结。因此，有些淋巴结5mm，但是已经表明有转移。 MRI扫描序列的选择 常规FSE T2WI扫描，不需要钆剂增强（钆剂增强增加诊断的准确性），扫描图像包括矢状位、冠状位、轴位。首先是矢状位序列，在矢状位序列上制定轴位扫描计划，轴位计划须垂直于肿瘤所在位置的直肠壁（蓝箭）冠状位垂