1国内外PCI治疗指南概况--颜红兵.docVIP

国内外PCI治疗指南概况国内外主要的经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）指南有2005年欧洲心脏病学会（ESC）PCI指南、2005年和2007年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/心血管造影与介入治疗协会（SCAI）更新的PCI指南和中国PCI指南。上述指南均是在循证医学基础上发表并定期修订，用以指导和规范PCI实践，提高PCI的医疗质量，改善PCI患者的预后。2002年，中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了中国经皮冠状动脉介入治疗指南，并于2009年对其重新修定（以下简称国内指南）。上述各指南的内容在很大程度上相近，但由于发表时间不同，所依据的临床试验有所不同，在某些方面可能会有所差异，并因此互为补充。本文就的内容简述如下。上述各指南对于推荐类别和证据水平的表述均沿用国际上通常采用的方式（表1）。 表1 推荐类别、证据水平的表述 推荐类别 I类 指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 II类 指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 IIa类 有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。 IIb类 有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。 III类 指那些已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 证据水平 A 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 C 仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、PCI适应证 1．慢性稳定性冠心病 PCI可以有效地解除冠状动脉狭窄，因此是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一。循证医学证据表明，PCI与药物治疗相比从总体上讲并不能降低死亡及心肌梗死的发生率，但是PCI在有较大范围心肌缺血的患者仍比药物治疗具有优势，特别是药物洗脱支架（Drug Eluting Stent, DES）的使用以及PCI辅助药物的进展使PCI疗效可能进一步提高。国内指南推荐PCI主要用于在有效药物治疗基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。PCI在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌缺血证据的患者疗效较为肯定（IA），而在较为复杂的病变如慢性完全闭塞（IIaC）和外科手术高风险患者（IIaB）PCI治疗的推荐级别有所提升。目前仍未能充分证明PCI在多支血管病变合并糖尿病（IIbC）、无保护左主干病变（IIbB）的疗效等于或优于冠状动脉旁路移植术（CABG）（表2）[1]。 表2 国内指南慢性稳定性冠心病PCI推荐指征 指 征 推荐类别 证据水平 有较大范围心肌缺血的客观证据 自体冠状动脉的原发病变常规置入支架 静脉旁路血管的原发病变常规置入支架 慢性完全闭塞病变 外科手术高风险患者 多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI 多支病变合并糖尿病 I I I IIa IIa IIa IIb IIb A A A C B B C 经选择的无保护左主干病变 B 2005 ESC PCI指南也认为对所有存在大面积缺血客观依据的冠心病患者PCI（IA）的疗效优于药物治疗。虽然AVERT研究结果提示对于无或仅有轻微症状的患者，PCI似乎并不优于单纯药物治疗，但相关研究中支架使用率很低，未提及噻氯吡啶、氯吡格雷或GPⅡb /Ⅲa受体抑制剂等抗血小板制剂的使用，因此该研究未能否定PCI对慢性稳定性冠心病患者的治疗作用[2]。国内指南所参考的文献中有包括多个随机试验的荟萃分析以及COURAGE等研究，这些均为2005年以后所发表的文献，研究结果支持上述PCI指征，因此较2005 ESC PCI指南具有更充分的证据。2005 ESC PCI指南还述及PCI后血心肌标志物水平变化的意义，认为在无心肌梗死的情况下，TnI或CK-MB升高达正常上限1～5倍通常不会影响预后，但CK-MB升高超过正常值上限5倍时，PCI后的病死率增加[2]。 2．非ST段抬高急性冠状动脉综合征（Acute oronary Syndrome, ACS）： 非ST段抬高ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，其PCI策略包括早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明，仅高危的非ST段抬高ACS患者可因早期冠脉造影和PCI获益，所以在决定非ST段抬高ACS治疗策略时首先要进行危险分层。国内指南中，这类患者PCI策略即是建立在危险分层基础上。 国内指南对非ST段抬高ACS患者按如下方法进行危险分层。极高危患者（符合以下1项或多项）：（1）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临急性心肌梗死的表现；（