成都门诊特殊疾病联网就医结算流程-四川第四人民医院.docVIP

附件1： 本院门诊特殊疾病可认定治疗病种 新门特病种分类 病种名称 子病种 医院可治疗病种 医院可认定病种 第二类 原发性高血压 　 √ √ 糖尿病 1 型糖尿病 √ √ 2 型糖尿病 √ √ 其他类型糖尿病 √ √ 心脏病 风心病 √ √ 高心病 √ √ 冠心病 √ 　 肺心病 √ √ 脑血管意外后遗症 　 √ 　 　 帕金森氏病 　 √ 　 重症肌无力 　 √ 　 第三类 甲状腺功能亢进或减退 甲状腺功能亢进 √ √ 甲状腺功能减退 √ √ 　 　 唇、口腔和咽恶性肿瘤 √ √ 消化器官恶性肿瘤 √ √ 呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤 √ √ 骨和关节软骨恶性肿瘤 √ √ 皮肤黑色素瘤和其他恶性肿瘤 √ √ 间皮组织和软组织恶性肿瘤 √ √ 乳房恶性肿瘤 √ √ 女性生殖器官恶性肿瘤 √ √ 男性生殖器官恶性肿瘤 √ √ 泌尿道恶性肿瘤 √ √ 眼、脑和中枢神经系统其他部位的恶性肿瘤 √ √ 甲状腺和其他内分泌腺恶性肿瘤 √ √ 不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤 √ √ 淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤 √ √ 原位肿瘤 √ √ 恶性肿瘤随诊检查 √ √ 系统性红斑狼疮 　 　 √ 肾病综合征 　 √ √ 慢性肾脏病 　 √ √ 附件2： 成都市门诊特殊疾病申请认定流程图 附件3： 成都市基本医疗保险 门诊特殊疾病认定申请表 本 人 申 请 社保编码 姓名 性别 年龄 认定机构名称 四川省第四人民医院 认定机构编码 091009 申请认定的病种 本人签名 年 月 日 认 定 机 构 意见 认定通过的病种 医生签章 （ 公章） 年 月 日 认定未通过的病种 认定机构签章 （公章） 年 月 日 通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗，认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的，均应重新申请门诊特殊疾病认定。参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起超过15个工作日内，在治疗方案复审前，向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请。 签名 联系电话 备注 我院具有认定资质的病种： 第二类：1、原发性高血压 2、糖尿病(1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型糖尿病) 3、心脏病（风心病、高心病、肺心病） 第三类：甲状腺功能亢进或减退 第四类：1、恶性肿瘤（唇口腔和咽恶性肿瘤、 消化器官恶性肿瘤、 呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤、骨和关节软骨恶性肿瘤、皮肤黑色素瘤和其他恶性肿瘤、间皮组织和软组织恶性肿瘤、乳房恶性肿瘤、女性生殖器官恶性肿瘤、男性生殖器官恶性肿瘤、泌尿道恶性肿瘤、眼脑和中枢神经系统其他部位的恶性肿瘤、甲状腺和其他内分泌腺恶性肿瘤、不明确继发和未特指部位的恶性肿瘤、 淋巴造血和有关组织的恶性肿瘤、原位肿瘤、恶性肿瘤随诊检查 2、系统性红斑狼疮 3、肾病综合征 4、慢性肾脏病 附件4： 省医保基本医疗保险 门诊特殊疾病认定申请表 本 人 申 请 社保编码 姓名 性别 年龄 认定机构名称 四川省第四人民医院 认定机构编码 091009 申请认定的病种 本人签名 年 月 日 认 定 机 构 意见 认定通过的病种 初审医生签章 年 月 日 复审医生签章 年 月 日 门诊特殊疾病认定资料须提供三甲以上医院近期(3个月内)检查报告、门诊病历或出院证明书。初、复审医生严格按照省医保相关疾病认定标准和所需资料认定并签字。 签名 联系电话 备注 我院具有