医学资料-小儿呼吸衰竭与机械通气-picu进展培训ppt课件.ppt

即使早期病例给予PEEP 6～10 cmH2O也是必须的，而明显肺水肿病例设定PEEP为12～20 cmH2O才能起效，吸呼时间比( I: E)在初期可设为等比通气。一般在胸部X线检查好转后1～2 d就可以逐步降低参数而撤机。 （5）流速[现代呼吸机大多间接设置，如压力上升时间]等：视压力-时间曲线、流速-时间曲线而定，避免气流饥饿或是压力过冲现象，清醒有自主呼吸患儿还需要注意同步性和舒适性。压力上升时间一般设置为10ms左右。 （6）吸气时间（TT）与吸-呼比值（I:E）：呼吸系统病变严重程度选用，一般设定为0.6-0.8s， 以后渐下降至维持SpO20.93-0.95即可，FiO20尽可能≦0.50. 有人采用了等比通气和小潮气量等方式，在参数设置上参考了台湾的一些经验，并整合了ARDS治疗的方案进行治疗。包括吸气峰压(PIP)，发现很少有患儿PIP需要用到25～30 cmH2O，绝大多数用到10～15cmH2O就能满足供氧。重症肺炎要用到25～30cmH2O，但手足口病患儿不需用到那么高的压力，只有少数用到20cmH2O。治疗过程中，除了高压力PEEP是一个原则问题，其他的(参数)都是辅助性治疗。实践中缓慢撤机过程中再次发生肺水肿的可能很少。 对于使用呼吸机的病例有人总结经验是，呼吸机模式采用压力调节容量控制通气(间歇正压通气+自动变流) [ PRVC ( IPPV + autoFlow) ]、(定压型)辅助/控制通气[ ( P)A /C ]，同步间歇强制通气+压力支持通气( SIMV + PSV) 。 呼吸机参数：呼吸频率根据年龄选择，PEEP(cmH2O)：低2～3，中7，高12；PIP(cmH2O)：呼吸系统无病变选10～5，呼吸系统轻至中度病变选5～25，呼吸系统重度病变或肺出血选25～35或更高，吸气时间(IT)：新生儿0.4～0.7，儿童0.6～0.8；I∶E为1:1.5(1:1等比)；潮气量(VT)：6～8mL·kg-1；FiO2：初始时80%～100%，后维持SpO2在93%～95%即可，尽可能50%。 呼吸机管理：非肺出血病例的气道管理可按常规处理。对于肺出血病例，不需要进行常规气道内吸引，无明确气道阻塞的临床指征时不要施行气道内吸引，肺出血的处理也不要试图通过气道内吸引来达到，一般来说合适的PEEP可阻止肺出血。当必须进行气道内吸引时，两次气道内吸引之间不要使用复苏囊无法施行高PEEP通气。 肺出血的病例无需进行常规气道护理(内吸引)，即没有明确气道阻塞的临床指征不要施行气道内吸引，气道内出现血性分泌物时切勿试图通过气道内吸引来控制，一般来说PEEP 12～15 cmH2O可阻止肺出血。肺出血病例通气期间一旦撤离PEEP，如气道内吸引或呼吸机气管导管接头意外松脱可立即导致血性液从气道冒出，甚至从气道喷出。如必须进行气道内吸引时，观察气道是否有泡沫样痰涌出,情况允许下适当下调PEEP压力，两次气道内吸引之间尽量不使用复苏囊进行人工呼吸，而采用通过呼吸机(带PEEP)手动模式机械通气，因为普通的复苏囊无法给予高压力PEEP通气。 共识 撤机指征。 （1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； （2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转； （3）意识状态好转； （4）循环稳定； （5）无其他威胁生命的并发症。 同时具备上述条件者，可按序逐步撤离呼吸机。撤机模式一般选用SIMV+PS，先逐渐撤减下压通气频率，后逐渐撤减压力支持的程度（压力值）。 常用策略有： 小潮气量及可允许性高碳酸血症：设置潮气量4~7ml/kg；大多数患者可耐受代偿性的呼吸性酸中毒，且可通过增加呼吸频率加以纠正，即可允许性高碳酸血症。 选择定压型通气模式以限制跨肺压：推荐平台压30cmH2O，即压力标限通气（pressure targeted ventilation），防止气压伤。 最适PEEP：选择最适PEEP以最大程度减少肺泡萎陷，使最多肺泡保持膨胀状态，肺顺应性达到最佳水平，防止肺泡反复开闭所致的不张伤。 此外，通气时应具有整体观念，除肺保护性策略外应给予正确有效的全身综合治疗如正确的液体治疗，水、电解质失衡的纠正，心功能支持，心功能不全及肺水肿的治疗，支气管扩张剂的应用，高热控制及合理体位等均可降低机械通气支持水平。 近20年来，随着微电子技术的迅猛发展，以及医学科研人员对呼吸生理学认识的提高，呼吸机的发展非常迅速，临床应用日趋广泛。可以预测，未来呼吸机将绝大多数用微机控制，各种性能更完善，操作更直观，实现确实的人机对话。 手足口病机械通气策略 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。 居丙类传染病报告发病数第一位，报告死亡数第一位。 患