急诊腹腔感染的抗感染治疗.ppt

急诊腹腔感染的抗感染治疗 解放军总医院急诊科 钱远宇 主要内容 一、 腹腔感染与病原菌分布特点 狭义腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿 广义腹腔感染：所有腹部感染性疾病 腹腔感染与腹膜炎：概念异同，表述习惯 原发性腹膜炎：致病菌经肠道屏障、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染, 但无腹腔内器官直接细菌感染来源。 继发性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系统的粘膜屏障完整性受损,腔内微生物溢出,进入腹膜腔。 第三型腹膜炎：原发或继发性腹膜炎经规范治疗(包括手术和抗菌药物治疗)后不能完全缓解,或缓解后又反复发作,形成特别难处理的顽固性腹腔感染者。 严重腹腔感染 指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。 多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎 或发生于第三型腹膜炎。 严重腹腔感染与 MOF 短时间内大量细菌与毒素入血: 可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症、感染性休克、ARDS和急性肾功能衰竭,最终因多脏器功能衰竭(MOF); 因此要注意防治: 肠功能障碍、肝功能障碍、营养、代谢并发症与免疫抑制。 外科感染常见病原菌 最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%-19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上。 较常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属等。 整体而言，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%-65%；革兰阳性球菌约占30%-35%，其余是真菌。 外科腹腔感染 病原菌 不同腹腔感染的病原菌特征 社区获得性腹腔感染：细菌谱简单，细菌耐药较低； 院内获得性腹腔感染: 腹部手术后多见，细菌谱复杂, 耐药性较高。 上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。? 下消化道:除肠道杆菌科细菌外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆菌,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。 上海复旦大学华山医院.周竹超等. 外科急腹症腹腔感染的细菌学研究. 中国临床医学，2006，13（14）：608-611 内源性感染和混合性感染仍是急腹症外科感染性疾病的主要特征 二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物 如何合理选择抗菌药物 正确的初始经验性抗菌治疗可显著提高临床有效率和降低死亡率。 理想治疗包括三个方面: 有效性：经验治疗应该覆盖100% 可疑致病菌; 安全性：没有不良事件; 耐药性：包括最大程度减少对自身的耐药,以及对其他种类抗生素的耐药(即附加损害)。 胆道感染的主要途径 胆道感染最常见的病原菌 临床胆道感染包括：胆囊炎、胆管炎 最常见的病原菌为 -大肠杆菌 -克雷白菌 -肠杆菌属 -变形杆菌 -肠球菌(5%) -厌氧菌（脆弱拟杆菌、厌氧球菌等）在胆囊炎中少见 -绿脓杆菌 前三种菌覆盖了胆道85%以上的细菌 经胆道排泄的抗生素 对胆道感染最常见的G-菌的抗菌力 对G+菌强于其他第三代头孢菌素 胆道感染预防性抗生素的选择 覆盖范围主要是G-肠道杆菌 常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌 首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻 肟等）或广谱青霉素（如哌拉西林） 一代头孢和氨基糖苷类不作为首选 急性胆道感染国际组织推荐方案 方案1： 哌拉西林（2g?4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h) 或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g 1/6h) 替卡西林/克拉维酸（3.1g 1/6h) 氨苄西林/舒巴坦（3g 1/6h) 方案2： 头孢曲松（1?2g 1/24h) (或头孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.4?0.6g1/8h) 或氨曲南（2g1/8h)加克林霉素 德国28家医院2217 例腹腔手术病人 腹腔镜和常规开腹胆囊手术的抗生素预防 抗生素预防方案 头孢曲松 975例 头孢替安+庆大霉素+灭滴灵 351例 美洛西林+灭滴灵 249例 氨苄青霉素 159例 头孢替安+灭滴灵