手术预防性抗生素之使用原则和建议.ppt

手術預防性抗生素之使用原則和建議 內科部感染科 杜瑞煌大夫 外科手術 各式各樣的外科手術 無菌技術 傷口仍可培養出細菌 防禦系統的缺口 – 傷口 殖生 (colonization) - 微生物生存於其它生物表面，但沒有引發免疫反應 傷口感染 - 傷口因微生物增生，引起發炎反應，造成臨床症狀 外科手術的併發症 傷口感染 - 常見 肺炎 泌尿道感染 菌血症 靜脈炎 靜脈栓塞 手術後傷口的感染 外科手術病人常見的院內感染 腹部以外的手術傷口感染 - 2-5% 腹部手術傷口感染 - 20% 手術後傷口的感染 較高的死亡率 較長的住院期間 增加再住院率 較多的醫療費用 較多的出院後照顧 增長加護病房住院的天數 手術(傷口)的分類 清淨手術(傷口) - 沒有發炎的非外傷傷口、手術沒有發生洩漏、手術傷口沒有進入胃腸道、泌尿道或膽道 清淨但易受污染的手術(傷口) - 因手術發生胃腸道、泌尿道或膽道之輕微洩漏的非外傷傷口 污染手術(傷口) - 外傷傷口、手術傷口接觸大量胃腸道內含物、手術傷口進入到受感染的泌尿道或膽道 骯髒手術(傷口) 外科傷口 預防 - 預先作適當處置，以避免或減少以後發生感染 治療 - 發生感染後，再作適當處置 預防重於治療 決定手術後感染的因素 手術 病原微生物 病人 預防措施 病人因素 年齡太大或太小 糖尿病 抽煙 併有其他感染 肥胖 營養不良 血清白蛋白過低 使用類固醇 手術前住院過久 手術部位曾接受放射治療 金黃色葡萄球菌殖生(colonization) 手術因素 開刀前晚剃毛 不適當的術前皮膚消毒 不適當的使用術前預防性抗生素 手術時間過長，沒有適時再追加抗生素 沒有遵守無菌技術 體溫過低 血氧過低 手術技術太差 常見的病原微生物 表皮 – 葡萄球菌 胃十二指腸 - 革蘭氏陽性球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌 大腸直腸 - 腸道革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌 泌尿道 - 腸道革蘭氏陰性桿菌 陰道 - 腸道革蘭氏陰性桿菌、乙群鏈球菌、厭氧菌 預防措施 增強病人對細菌的抵抗力 預防細菌殖入在傷口部位 增強病人對細菌的抵抗力(1) 開刀前 避免營養不良或肥胖 停止抽煙 手術前後要好好控制過高的血糖 避免使用抑制病人免疫力的治療 增強病人對細菌的抵抗力(2) 開刀中或開刀後 減少死腔、壞死組織、血腫塊 考慮使用輔助氧氣治療 維持手術前後體溫正常 維持適當的水份和養份 預防細菌殖入在傷口部位(1) 開刀前 開刀前避免使用抗生素 開刀前住院期間儘量縮短 清除鼻孔內殖生之金黃色葡萄球菌 治療遠處感染 預期開刀部位避免在開刀前晚剃毛 病人開刀前常規地使用含chlorhexidine肥皂洗澡 使用預防性抗生素 預防細菌殖入在傷口部位(2) 開刀中或開刀後 使用優碘徹底消毒皮膚 嚴格遵守無菌技術 維持手術房內高流量的濾過空氣 手術房內減少人員的進出 使用含有抗生素的溶液沖洗傷口 減少使用引流管。若要使用，則引流管出口要經另外一個切口 術後減少使用導尿管或或血管內導管 使用預防性抗生素和傷口感染率的關係 手術使用預防性抗生素之目標 可以減少術後的感染 可以減少術後的死亡率和不健全狀況 對病人或醫院的微生物菌落不要有嚴重的不良影響 好處要超過預防的成本和危險 外科手術預防性抗生素不當使用的情形 (1) 對於抗生素之「預防性」使用及「治療性」使用未區分清楚 - 大腸手術為例 若為選擇性手術，有適當的術前準備，沒有技術上的缺失，只有輕微的腸道內含物溢漏 - 清淨但易受污染的手術 – 只須預防 有嚴重的腸道內含物溢漏 - 污染的手術 – 須要治療 外科手術預防性抗生素不當使用的情形 (2) 手術使用「預防性」抗生素給藥時間點的不當 手術使用「預防性」抗生素種類的不當，部分醫師喜歡使用後線藥物作為預防性抗生素 手術後使用抗生素的天數太長。 不當的手術預防性抗生素使用的後果 細菌對抗生素的抗藥性 醫療成本的增加 藥物的不良反應 讓醫師有錯誤的安全感。 手術預防性使用抗生素之原則 時機(timing) 期間(duration) 適當之手術 藥物之選擇 時機(timing) 有效期 – 短暫- 一般認為在開刀前2小時到劃刀後3小時 預防性抗生素給予的時間應該越接近皮膚切開的時間越好 因為使整個手術進行當中，組織的抗生素濃度可以有效的殺菌 以cefazolin為例，建議在劃刀前30分鐘前或術前引導麻醉時給藥 剖腹手術 – 挾住臍帶後，立刻給藥 期間(duration) 仍然有爭議 術前使用單劑抗生素對預防大部分的手術後傷口感染是足夠 若手術的時間較長，則可以考慮在 1-2 個半衰期間追加抗生素。 一般認為，手術後施打的抗生素，對預防傷口的感染可能並沒有帶來更大的好處。 為什麼要追加抗生素 在整個手術過程中，