医疗保险付款和结算.pptVIP

医疗保险支付与结算;案例讨论;;医疗保险费用支付模拟;;;;;;;;一、先用倒推算法求出费用支付上限 统筹支付上限：40000－19044.45＝20955.55 起付线：840 起付线—10000：9160*（1－0.14*0.7）＝8262.32 10000—20000：10000*（1－0.12*0.7）＝9160 第三段统筹支付：3533.23 设费用支付上限为x 费用支付上限为（x－20000）*（1－0.08*0.7）＝3533.23 x＝23742.83;;;;;南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法;;;;;;;;南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法 ;二、费用结算的范围和方式　（三）基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，凡符合医疗保险政策规定应由统筹基金、大病救助基金和个人账户基金支付的部分（以下简称“应结算额”），由统筹地区医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责与定点医疗机构结算；按规定应由个人支付的现金部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算。　（四）经办机构对符合医疗保险政策规定的住院医疗费用，以住院费用结算控制指标为依据，采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式与定点医疗机构进行结算。 （五）对发病率较高、诊断明确、转归简单、适宜开展手术治疗的部分病种，采取单病种费用结算方式；对适合家庭病床治疗（如：长期卧床、需要连续治疗）的病种，采取家庭病床费用结算方式。单病种和家庭病床费用结算管理的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 ;;四、费用结算办法　　（八）月度结算。每月初，经办机构对定点医疗机构上月发生的住院费用进行审核。1、符合医疗保险政策规定的，应结算额按下列办法结算：　（1）月次均住院费用低于住院费用结算控制指标的，按实拨付；　（2）月次均住院费用等于或高于住院费用结算控制指标的，以住院费用结算控制指标为依据拨付。2、凡属下列情况的，结算不予支付：　（1）将不符合住院条件的参保人员收治入院，或将不符合出院条件的参保人员办理出院的；　（2）不符合“三个目录”管理政策规定的；　（3）重复检查、重复用药等不符合“三合理”规定的；　（4）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的；　（5）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；　（6）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；　（7）其他违反医疗保险和卫生、药品、价格等政策规定的情况。 ;3、对于定点医疗机构弄虚作假骗取医疗保险基金的下列情况，除不予结算支付外，经办机构还应按定点医疗保险协议的约定，按违规金额（其中1-4项低于住院费用控制指标的按住院费用控制指标）的1-3倍在应支付的费用中予以扣减；情节严重的，由劳动保障行政部门按《劳动保障监察条例》的有关规定予以行政处罚：　　（1）空挂床、冒名住院的；　　（2）分解、转嫁住院费用的；　　（3）拒收、推诿病人的；　　（4）换病种、换险种的；　　（5）以药换药（物）、以项目换项目的；　　（6）重复收费、虚报费用的；　　（7）擅自增加或虚列收费项目、提高收费标准等违反 物价政策规定的；　　（8）其他骗取医疗保险基金的行为。4、月度结算时预留结算额的5%，年终考核后按规定相应拨付。 ;（九）半年调整结算。每半年首月，经办机构对定点医疗机构上半年结算情况进行综合评审，并在月度结算基础上，按下列办法进行调整结算：　1、半年次均住院费用低于住院费用结算控制指标的：　（1）在住院费用结算控制指标80%以下（含80%）的，差额部分统筹（大病救助，下同）基金按60%增加拨付；　（2）在住院费用结算控制指标80%-100%之间的，差额部分统筹基金按50%增加拨付。　2、半年次均住院费用高于住院费用结算控制指标的：　（1）超过住院费用结算控制指标5%以下（含5%）的，超过部分统筹基金按55%拨付；　（2）超过住院费用结算控制指标5%以上、10%以下（含10%）的，超过部分统筹基金按40%拨付；　（3）超过住院费用结算控制指标10%的部分统筹基金不予支付。（十）年终决算。每年初，经办机构负责对各定点医疗机构上年住院费用结算控制指标执行情况进行综合考核，并按照半年调整结算的办法进行年终决算。 ;五、年终考核（十一）综合考核。每年初，市劳动保障、财政、发改委、卫生、物价、审计、药监、总工会等部门，组织对定点医疗机构进行年度综合考核。1、住院费用结算控制指标执行情况考核（占总分50%）：　（1）低于住院费用结算控制指标的???考核得100分；　（2）超过住院费用结算控制指标的，每超1%扣减2分。2、诚信医疗机构考核（占