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ICU护理文件书写 重要意义 护理文件书写记录是患者在住院期间病情及治疗经过的真实记录，是护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映 《医疗事故处理条例》规定 第8条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病例资料 第9条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病例资料 第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料 ICU护理文书的内容 护理入院评估表（新入院的病人必须书写） 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 流程单 ICU护理文件书写要求 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整 护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 护理文件书写中应当使用中文和医学术语 护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确 护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名 护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩 实习期和使用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名 因抢救危重病人，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束后立即据实补记 体温单 按要求填写眉栏 住院日期一栏：第1页第1格填写年、月、日，第二格开始只写日，其间如换月则要写月、日；第2页第1格只写月、日 手术日期一栏：从术后第1天开始记到第10天止，其间若二次手术，则用分式表示，分母为第1次手术日期，分子为第2次手术日期（如1/3、2/4） 在40-42℃之间竖着填写入院时间（精确到分）、转科、机械通气、出院、死亡时间（精确到分）、手术 每天记录6次体温，因此每次记取该时间段的最高体温 每一张体温表上必须有一次血压记录，体重一栏如不详，则填卧床 大便次数由后半夜填写 每天准确记录出入量；换瓣术后患者在出入量后面的空格里每天记录PT结果和华法令服用剂量；腹部手术术后患者在出入量后面的空格里每天记录胆汁的量和性状 护理入院评估表 按格式要求填写 必须在患者入院后72小时内完成，最好班内完成 长期医嘱单 由医生抄写，护士核对并在执行者一栏签名，执行时间与医生抄写时间一致 当医生重整医嘱后，若护士核对后在重整医嘱一栏后面签名 临时医嘱单 由医生抄写，如果夜间口头医嘱较多，可用铅笔抄写，第二天由医生重抄，或护士代抄医嘱，但不允许代签名 护士负责核对，并在执行者一栏签名，执行时间为实际实施的时间 流程单 是重症监护病房特有的一种病程记录单 它包括：眉栏 生命体征 入量 出量 用药情况 基础护理 呼吸机参数 生化检查结果 各项评估 眉栏 诊断一项应填写完整：如一例二尖瓣置换术后患者，其诊断应包括术前的、和此次手术的。完整的写法：二尖瓣重度狭窄伴中度关闭不全、房颤、二尖瓣置换术后 生命体征 整点记录 记录体温时，应注明何种途径测得：如口温、肛温或腋温 NBP注明具体测量时间，精确到分 入量 微泵用药或静注用大输液，应注明开始时间，精确到分，ABCD一一对应 口服的食物，注明种类：如米饭、西瓜等 管饲的入量，注明经何根管子进入：如胃管、胃造瘘管、鼻肠管等 使用营养泵管饲的患者，注明每瓶营养液开始的时间，以及每小时灌入的速度 每班记录动、静脉留置针的留置时间和深度 出量 尿量每倾倒一次记录一次 引流管与引流量对应，并注明性状，颜色 NG一格记录大便、出汗、呕吐等液体丢失量 用药情况 记录按长期医嘱定时使用的药物情况 根据病情变化，临时用药情况。此项内容应详细记录何时因何种原因使用何药物，用药后的效果观察 例如：19：00患者突发快速率房颤，心率145-165次/分，持续5分钟，汇报医生，遵医嘱予西地兰针0.4mg缓慢静注。19：15患者心率减慢至90-110次/分，房颤心率。 基础护理 每班应有一简明扼要的交班记录 各项基础护理 患者的体位等