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LOGO LOGO 口腔肿瘤的护理查房 病 历 介 绍 护 理 诊 断 护 理 评 价 护 理 措 施 病历介绍 病历介绍 病历介绍 一般资料 姓名：患者 性别：男 年龄：84岁 职业：无 婚姻：已婚 民族：汉族 入院时间 入院时间： 2016-10-11 23：55 入院方式： 扶行 入院诊断 慢性胃炎 口腔恶性肿瘤 病历介绍 主 诉 反复中上腹痛3月余，加重伴心悸2天 现 病 史 入院前3月，患者无明显诱因出现上腹痛，为阵发性上腹胀痛不适，伴反酸、嗳气、烧心，口腔黏膜疼痛，伴头晕、肢体无力、纳差。2天前，患者上诉症状加重，在家观察后无缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性胃炎” 既往史 “高血压” 10年，最高180/100mmhg，“右肾结石”“前列腺增生”10年，“慢性胃炎”数年，“脑梗塞” 2年，口腔肿瘤及继发口腔溃疡半年，无手术外伤史，无食物、药物过敏史。无输血史，否认“肝炎结核”等病史 病历介绍 体温：36.2℃ 脉搏：72 呼吸：21 血压：140/80 体重：50KG 发育正常，体型消瘦，神清合作， 余无异常。 口腔可见数个溃疡，大小不一。 左侧口咽部肿物，表面呈菜花样，大小约6*6cm，质硬，不活动，界欠清。 上腹触诊轻压痛，无反跳痛及肌紧张。 体格检查1 检查2 病历介绍 CT：1.右侧舌骨与会厌间不规则低密度影，其内可见点状钙化灶，左侧口咽旁可见不规则增多软组织影，增强扫描明显强化，考虑肿瘤性变病，恶性可能性大。 2.双侧颈动脉鞘周围多个淋巴结影，转移不除外。 彩超：1.右肾结石、左肾囊肿 2.前列腺测值增大，前列腺内钙化灶。 辅 助 检 查 病历介绍 查血：红细胞胞:2.82*10⌒12/l，血红蛋白94g/l，红细胞压积28.8% 白蛋白33.9g/l， 大便：黄色，隐血（+） 心电图：1.窦性心律 、异位心律 2.偶发房性早搏 3.偶发室性早搏 辅助检查 病历介绍 患者入院后给予抑制胃酸、营养、营养神经、补液及对症治疗 护理诊断 护理诊断 焦虑 与不了解病情，担心疾病加重有关 活动： ①在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。②尽量减少白天的睡眠次数和时间，减少睡前的活动量。 休息：①保持周围环境安静，避免大声喧哗。②关闭门窗，拉上窗帘。③病室内温度舒适，被子厚度合宜。④按时关灯睡前喝一杯热牛奶，避免饮咖啡、浓茶，热水泡脚。 听轻音乐，转移注意力。 对患者家属进行健康教育，在病人面前要表现出对患者疾病治疗的信心，让病人做点力所能及的事情。 1 评价 患者焦虑情况减轻。 疼痛 与口腔溃疡及胃粘膜炎性变病有关 溃疡可局部喷康复新或者直接口服，疼痛时可给与生理盐水+利多卡因+地米漱口。 疼痛严重时，遵医嘱用止疼药（曲马多缓释片、曲马多注射液等） 2 评价 能有效的把疼痛控制在可承受内。 营养失调 低于机体需要量 与口腔溃疡至进食减少有关 进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，如瘦肉、鱼、大豆制品、新鲜蔬菜、水果等。 避免进食刺激性食物，如酸、辣、粗糙的食物，不用过多的调味品。 注意少食多餐， 必要时遵医嘱静脉营养。 3 评价 患者营养缺乏状态无明显改善。 有感染的危险 与疾病导致抵抗力下降有关 天气变化，预防感冒，进行适当的体育锻炼，遵医嘱用增强免疫力的药物。 4 评价 患者出院之前，没有感染的情况发生。 Thank you 感谢您的关注 LOGO