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个案护理查模版
一例**********个案护理查房 ****病区-情景模拟 *** 2014.08.16 个案护理查房的目的: 1.**********; 2.************; 3.******************; 4.********************。 责任护士汇报病史 [病史摘要] 现病史: 既往史、过敏史、家族史: 生活习惯与自理程度: 心理社会评估: **月**日体查情况:(24h) 辅助检查阳性指标: 入院临床诊断: 主要治疗: (患者近期照片) 目前该病人存在的护理问题 一、现存的护理问题: 危急的问题: 1:清理呼吸道无效,有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、 咳嗽无力有关。 诊断依据: 听诊双肺有较多湿啰音,痰液粘稠,不易排出。 2:低效性呼吸型态,呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。 诊断依据:SPO2 89%,皮肤和肢端发绀,痰液粘稠,不易排出。 非危急的问题: 1:营养失调,低于机体需要量 与代谢增加有关。 诊断依据:患者消瘦,腹部皮下脂肪4MM 2:自理能力缺失, 与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据:自理能力评分2分,生活完全依赖。 二、潜在的护理问题: 1:有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关 诊断依据: 1:心律失常 诊断依据:10.24心电图示:窦性心动过速104次/分,室性早博(呈三联律) 2:电解质紊乱 诊断依据:10.23血气查示:钠离子130mmol/L 氯离子95mmol/L 10.24血气查示:钠离子139mmol/L 氯离子101mmol/L 10.28血气查示:钠离子134mmol/L 氯离子96mmol/L 10.29电解质查示:钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L 3:多重耐药菌感染 诊断依据: 10.28痰培养示:大肠埃希氏菌(耐药) 护理目标与措施 一、清理呼吸道无效,有窒息的危险 护理目标:患者住院期间不发生窒息。 护理措施: 1、正确评价吸痰指针,观察痰液性质,量,并记录。及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。 2、 翻身拍背,促进排痰。 3、 按医嘱及时、准确用药。 4、保持环境舒适洁净,合适的温湿度。 5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。 护士长(护理专家)专科护理查体 护理查体汇总(**月**日 **时) T:36.8 ℃, P:90 次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg spo2 82%,皮肤稍有紫绀。,精神萎,两侧瞳孔神志清等大等圆,直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅,口角左歪,伸舌不合,颈软,右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗,两肺可闻及明显湿啰音,神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm,膀胱造瘘管在位,外接尿袋引流,全腹无肌紧张及反跳痛,双下肢不肿, 护理查体: 患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮; 左侧腋后15*15cm散在红色皮疹,背部大片皮肤皮疹。左腋后有15*15cm皮肤散在红疹,右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮,干燥无渗液,外敷中药,右足有5*5cm浅度溃疡期压疮,干燥无渗液,外敷中药。 两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹; 胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥,无破损。 全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损,无异味。 吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。 护士长(护理专家)提问: 从今天的护理查房结果来看,目前**床 *先生,还有可能存在那些护理问题?请哪位护士补充回答。 【围绕该患者现存护理问题,展开讨论】 护士1回答: 目前该患者*
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