妇幼保健服务变更申请表.docVIP

母婴保健技术服务执业许可变更申请书 申请单位名称 (章) 登 记 号 （母婴保健技术服务执业许可登记号） 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 母婴保健技术 服务项目 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件目录 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 申请单位地址: 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 母婴保健技术服务项目 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 厅(局) 长 核 批 签字: 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注