经食道心电生理诊疗技术.docVIP

经食道心电生理诊疗技术贵州省人民医院省心研所 　　 蔡运昌 赵宁经食道心电生理诊疗技术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官，进行心电生理诊疗的技术。由于它无创、对设备条件要求简单，操作方便灵活、应用安全可靠而又能解决较多的临床诊疗问题，故十余年来在国内已广泛开展。1989年中华医学杂志编辑部和美国医学杂志中文版编辑部联合在苏州举行专题学术会议，称之为食道心电生理学－具有中国特色的心电生理学。经食道心电生理诊疗技术近年在国外也受到重视。第一章 基本方法一．食道电极导管及安置 食道电极导管有双极、三极、四极及多极，可根据不同临床需求选用。经食道心房起搏(TEAP)使用最多的是双极导管,但如使用多极导管，可通过改变阴极和阳极的组合，降低起搏（含心室起搏）的阈值电压。降低起搏阈值电压可减少或消除起搏时的不适感，而达到此目的的关键是改良食道电极。近年已有球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等异型电极问世。球囊电极顶端为导电橡胶球囊，安置到位后，从尾端充气使球囊膨胀，扩大电极与食道接触面并缩小电极与心脏的距离，故能有效降低起搏阈值电压；药丸式电极由两颗药丸样电极及所附柔软导线组成，安置时如吞药丸样吞入食道，十分方便；可弯曲电极导管尾端有操纵杆，安置到位后控制操纵杆可使顶端弯曲至更接近心脏而降低起搏电压，使经食道心室起搏（TEVP）的阈值电压降至病人可以耐受。电极导管安置时，应将顶端约1.5cm段部分预扭成约120度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。当导管尖端抵达会厌（约在进入到预定深度之一半）时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过会厌。导管尖端通过会厌是置管的难点，完成这一步后导管便可长驱直入了。TEAP的最隹导管插入深度（即起搏阈值电压最低的导管插入深度）可用下式计算：L=10.2+0.16×身高（cm）。TEVP的最隹导管插入深度则是在此基础上再插进3-5cm。二．食道导联心电图 将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图 。食道电极在不同深度时食道导联心电图的P波和QRS波不一样，随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐变为直立，QRS波由QS型逐渐变为QR型，当P波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是TEAP最隹导管插入深度的一个可靠标志（见图1-1）。由于食道导联心电图具有P波清楚的特点，在某些体表心电图对心律失常的诊断发生困难时，可描记它以帮助诊断。三．起搏脉冲发生器 起搏脉冲发生器是用于发放电生理诊疗所需的各种电脉冲的电子仪器。最简单的起搏脉冲发生器只能发放固定频率的电脉冲，所能调节的参数只有起搏频率和起搏电压，如贵州省心血管病研究所范寿年等研制的FLYC型，因价格便宜，终止室上速疗效可靠，适合于有使用适应证、且经过短时训练的室上速患者自行终上发作，作者的100多位病人已使用该机8－11年，反映十分良好。该机也可供临床医生终止病人室上速或作临时保护性心房起搏用。较高档的国产起搏脉冲发生器具有程序起搏功能，如复旦大学研制的FD-1型、苏州东方电子仪器厂生产的XD和太平电子仪器厂生产的PES多功能程控剌激器。范寿年等最近将已经临床应用多年的MCS-I型多功能心脏剌激器升级为MCS-Ⅱ型，Ⅱ型机集全功能心脏程控剌激仪、生理性临时(含双腔)起搏器、液晶屏心电示波器这三种心电生理诊疗仪器的功能于一体，是目前功能最为齐全的心脏程控剌激仪，仅需配上记录仪（如心电图机）便可开展诸多心电生理基础研究和临床心电生理诊疗项目。一般程控剌激器作S3、S4扫描时只能自动改变最后两个早搏脉冲的配对间期，该仪可自动扫描多个人工早搏的配对间期,如此可提高心动过速的诱发成功率。该仪尚可作心内或经食道生理性临时起搏。四．心脏电起搏的方式1.固频起搏：指频率固定的起搏方式，按频率高低又可分为亚速起搏(起搏频率低于自身心率)、超速起搏(起搏频率高于自身心率)、猝发脉冲起搏(起搏频率高达300－1000次/分)，多用于终止室上速。2.按需起搏：当人体自身心率高于所给定的起搏频率时，起搏器停止发放起搏脉冲；当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器发放起搏脉冲，用于保护性临时起搏。3.分级增频起搏：逐次增加起搏频率的间断起搏，用于窦房结功能测定、心脏有效不应期测定、房室传导功能测定，还用于诱发和终止室上速及冠心病的诊断。4.连续增频起搏：一边起搏一边增加频率，用途同分级增频起搏。5.配对起搏及对偶起搏：每隔一次自身（配对）或固频起搏（对偶）心跳，发放一个不能有效夺获但造成新的有效不应期（ERP）的程控早搏脉冲，使第二次自身心跳脱漏或不能下传，如此周而复始,可使自律性增高的心动过速的频率减半(图1-2)。6.程控起搏：指能在窦性或起搏心律的基础上发放配对间期自动逐次缩短（负