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2010版病历标准解析 质量改进部 金筱筱 一、首页（2分） 各项目填写完整、正确、规范。 二、入院记录 一般项目 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 诊断 签名完成时限 首次病程录 一般项目（1分） 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 主诉（2分） 评分要求 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 部位、发生时间。 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 现病史（7分） 发病情况。 主要症状特点及其发展变化情况。 伴随症状。 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 发病以来诊治经过及结果。 发病以来一般情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5/项。 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5/分。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。 现病史与主诉不相关、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既往史（2分） 评分要求 既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 手术、外伤史，传染病史，输血史。 个人史（2分） 评 分 要 求 个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。 婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。 个人史（2分） 个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。 家族史（1分） 父母、兄弟、姐妹健康状况。 有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 体格检查（5分） 评分要求 1）项目填写完整、准确、规范。 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 3）专科检查情况完整、准确、规范。 辅助检查 （1分） 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 诊断（2分） 初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。 签名完成时限 入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。 入院记录在24小时内完成。 首次病程录（4分） 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 首次病程录 未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的扣5分。 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。 打印病历无执业医师签名扣5分 三、病程记录 上级医师查房 日常病程记录 有创诊疗操作记录 知情同意 上级医师查房记录（6分） 评分要求 （1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。 （2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医生对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。 上级医师查房记录 （3）每周必须有一次副高或以上医生（或科主任）查房的记录。 （4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。 （5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 评分说明 a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1～2分。 b.对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名扣0.5分 d.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。 评分说明 e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。 f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨