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涉及肠梗阻治疗以及用药原则[摘要] 本文着重介绍肠梗阻的一些治疗方法以及用药的原则，通过对手术治疗的具体论述以及对一些药物的应用治疗的论述，阐述了肠梗阻治疗过程中一些难点和重点，运用这些方法的治疗可以为肠梗阻的有效治疗提供一些指导方案。以在实践治疗过程中不断完善治疗方法。 关键词：肠梗阻；镇痛；手术治疗 中图分类号：R656 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0259-02 1 手术治疗 剖腹探查指征：①经非手术复位失败;②有肠坏死或腹膜炎征象者;③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死或溃疡形成。若扭转合并坏死时，必须行肠切除术，以作Hartmann手术为安全，因并发症少，死亡率低，且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合，只适用于扭转结肠水肿与肠扩张不显著的病例。如病人全身情况尚好，无严重的腹膜炎，在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。 2 不宜用于恶性肠梗阻的止痛剂 2.1 NSAID 这类药物是WHO三阶梯止痛指南推荐的第一阶梯药物，广泛用于癌痛的治疗。但因其有潜在的消化道反应，在恶性肠梗阻的止痛治疗时应谨慎使用。恶性肠梗阻多合并肠壁缺血、水肿，若服用NSAID易发生溃疡、出血，甚至导致消化道穿孔。如需使用，应同服抑酸药物，并严密观察，更要避免和糖皮质激素同时使用。 2.2 哌替啶 因其镇痛作用时间短，代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐用于癌痛治疗，也不用于恶性肠梗阻时的止痛治疗。其他 其他癌痛治疗时不推荐使用的阿片受体混合激动剂，也不用于恶性肠梗阻时的止痛治疗。 3 选择用药 3.1阿片类药物 阿片类药物仍是恶性肠梗阻患者疼痛时的首选止痛剂，对持续性疼痛及绞痛都有效，可选择的药物有吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、美沙酮等。近年在恶性肠梗阻的止痛治疗中，芬太尼和美沙酮受到重视，这两类药物均有口服以外的剂型，如贴剂、注射剂，方便使用；与其他阿片药物相比，它们对胃肠蠕动的抑制作用比较弱，不会加重梗阻。 3.2 辅助镇痛药物 合理选择辅助镇痛药即可有效控制疼痛，还可能减轻梗阻及其他症状，是恶性肠梗阻止痛治疗的重点。 3.3 抗胆碱类药物 抗胆碱类药物对肠梗阻时腹部绞痛有效，如阿片类药物止痛效果不满意，可以早期联合该类药物，既可缓解疼痛，又能抑制消化液分泌，减轻恶心、呕吐及腹胀。目前常用丁溴东莨菪碱，24小时有效剂量为40～120 mg。格隆溴胺（胃长宁）作用与前者相近，因其不易通过血脑屏障，故中枢副作用较少，但价格稍贵。 3.4 糖皮质激素 此类药物可缓解局部肿瘤浸润或淋巴结转移所致的水肿，有效缓解疼痛和减轻局部梗阻，还能改善呕吐症状，是恶性肠梗阻内科治疗不可或缺的药物。地塞米松的抗炎作用比泼尼松更强，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，常为首选。如给药后4～5天无效，可考虑停药；给药超过2～3周以上时，如需停药，应逐渐减量。如患者合并高血压、心力衰竭、糖尿病、消化道溃疡、感染、血栓性疾病时要谨慎处理。 4 粘连性肠梗阻治疗前的注意事项 预防粘连是解决粘连性肠梗阻的关键。对引起腹膜炎的疾病，如结核性腹膜炎、胃肠道穿孔后腹膜炎等应积极预防，彻底治疗腹腔炎症。随着医疗水平的提高，结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降，由这些炎症引起的粘连性肠梗阻已大为减少。由于腹部外科手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因，所以应在手术过程中采取积极的预防措施。外科医生应懂得粘连性肠梗阻的发生原因和病理机制，充分认识到粘连的潜在危险性，避免或减少不必要的外科侵入。做手术前洗净手套上的滑石粉，切口部位及大小适当，操作轻柔，避免过多牵拉，尽量减少对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤;尽可能修复腹膜的缺损，如缺损过大可用网膜覆盖，并使肠管与腹膜缺损隔离;术中不要长时间暴露肠管及其他组织，如需将肠管移出腹腔外，要用0.9%氯化钠溶液纱垫将其包裹好以防干燥;勿长时间阻断血管或钳夹肠管，避免大块结扎，以免影响血供;尽可能用刺激性小的缝线，保留线头不应过长;术中注意无菌操作，避免胃肠内容物外溢污染腹腔，对于胃肠穿孔的病人，胃肠内容物已外溢，术中应彻底清洗腹腔，以减少感染;腹腔引流最好采用刺激较小的材料，放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触，位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开。关腹时勿遗留纱布及其它异物。术后鼓励患者早期下床活动，使胃肠蠕动功能尽早恢复。如手术后腹胀、肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药(大承气汤、胃肠复原汤等)。 5 粘连性肠梗阻西医治疗方法 粘连性肠梗阻多数为单纯性梗阻，可首先应用非手术治疗。肠粘连的病理改变在梗阻发生前早已存在，仅在一旦肠动力紊乱或饱餐等诱发因素下才造成肠内容物通过受阻。随着肠内容滞留，肠壁水肿和肠管扩