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糖尿病社区干预治疗及随访体会[摘要] 对社区居民进行糖尿病健康教育及随访干预前后进行比较，接受饮食控制、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育、心理治疗及血糖的监测等干预措施后，使患者全面地掌握糖尿病防治知识，患者的血糖不稳定值明显下降，不良生活习惯得到改善，由血糖不稳定导致的并发症明显下降，在社区居民中开展糖尿病的预防控制和促进健康活动，是社区医护工作者对社区居民慢性病防治的有效手段和途径。 关键词: 糖尿病；健康教育；防治；随访干预 中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0186-02 随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率呈逐年上升的趋势，我国目前患有糖尿病的人数高达1.22亿，患病率高达9.7%[1]，这意味着每四个成年人就有一个高血糖状态。开展广泛的糖尿病治疗，提高糖尿病患者及高危人群对糖尿病的认识以及社区护理干预等，是糖尿病综合治疗的重要环节。医护工作者不仅要有比较全面的专业知识,同时还要掌握有关社会心理、人际关系、语言等多方面的知识,最大限度地满足患者身、心两方面的需要,使患者早日回归正常的社会生活[2]。 我中心2010年6月1日---2012年2月28日对海东社区居民1189名高血糖及糖尿病患者，纳入慢性病管理，进行跟踪、随访、干预等。具体情况报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般材料 来自对海东社区居民12047名19岁以上居民进行免费健康体检。其中女性6672例，占55.38%；男性为5375例,占44.62%，男女比例无明显差异（P0.05）。共检出高血糖及糖尿病者为1189人，其中男655例，女534例，年龄最大的83岁，年龄最小的是29岁。 1.2 方法 社区健康宣传、随访干预及免费治疗 1.2.1 海东辖区居民进行社区宣传教育——举办糖尿病健康讲座：将糖尿病从病因到治疗的一整套系统知识均教给病人。有些知识只需他们了解，有些则需要他们掌握，并在自己的实际中得到运用。这是对糖尿病人进行普及教育的最主要方法。 1.2.2 年龄组健康教育：在普及性糖尿病教育的基础上，针对个体差异而进行的另一种教育方式。根据患者年龄、文化水平、病程、有无并发症及身体状况等个体差异，分成各小组而接受程度不同的教育。这是对群体教育的一种补充方式，避免了群体教育所不能顾及的个体差异。 1.2.3　技术指导：由专职医护人员承担。对糖尿病患者需要掌握的操作技术，进行当面示教。甚至进行个别指导，直到掌握为止。并教育患者树立有菌观念，无菌操作，避免各种感染的发生。如胰岛素的正确保管及胰岛素注射技术；血糖仪的正确使用及血糖监测技术；尿糖监测技术等。 1.2.4 门诊随访、电话随访、家庭随访：社区医护人员根据所掌握的糖尿病人情况，定期对病人进行各种适时的指导。初发糖尿病者，着重指导饮食、运动情况及血糖的监测；对长期随诊病人，则定期电话随访，指导他们及时做相关的检查，以早期发现各种并发症；对有并发症的患者，特别是对糖尿病肾病患者，全年免费测四次血糖，每月1次定期到中心就诊，并给予积极的治疗。对个别病情较重、行动不便、经济条件差的患者，我们则定期进行免费测血糖、家庭随访。病人也可拨打社区卫生服务中心的电话，随时得到免费咨询服务。 1.2.5　病友之间的经验交流：邀请那些对糖尿病认知度较高，病情一直控制很理想的患者介绍其成功经验；也请那些控制较差有并发症的患者谈其切身体会和教训。病友之间的这种交流是非常直接和现实的，对病人的说服力较大。 1.2.6 图文教育——应用制作的幻灯图片及健康宣传图片：此方法形象、生动、直接。病人可从幽默的图片中得到很深刻的启示，很受病人欢迎。 1.2.7　影像、报纸教育——利用电视台、报纸及录像等，使糖尿病患者从多渠道了解糖尿病知识。这种方法对行走不便的糖尿病患者尤其适用。让更多的糖尿病患者都能感受到全社会乃至全世界都十分关注糖尿病，重视糖尿病的防治工作。 1.2.8　特定健康教育日：在每年的世界糖尿病日，社区卫生服务中心均在公共场所举行较大规模的义诊活动。通过宣传刊物、图片、资料等，对广大群众进行健康咨询服务。 1.2.9 提供免费治疗：我中心慢性病科采取中医针灸方法治疗糖尿病，经临床观察效果很满意，针灸治疗糖尿病是有很多年的历史了，针灸治疗一般是多种治疗方法配合的综合治疗方法，效果是很可靠的。目前已为社区居民近百人提供了免费治疗，深受广大社区居民的好评。 2 结果 2.1 健康教育及随访管理的成效：一年来，接受糖尿病教育的人数达3500多人次；糖尿病健康咨询服务880人次；电话随访2560人次，门诊随访890人次，家庭随访120人次。目前通过社区健康教育及社区随访干预最后仅有697人