天津市护士延续注册体检表.doc

天津市护士延续注册体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近 照 （体检医院公章） 工作单位 出 生 地 民族 既往病史 家 族 史 外科 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 其 他 内 科 血压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 他 胸部X线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 检验人员签字： 五 官 科 眼 视力 右 矫正 视力 右 色觉 功能 右 其他 眼疾 医师签字： 左 左 左 耳 听力 右 耳 疾 左 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 他 主 检 结 果 有无影响履行护理职责的疾病，残疾或者功能障碍，不适宜从事护理工作的疾病项目上用“√”表示 1、甲、乙类传染病发病期 2、精神病发病期 3、身体残疾 4、健康状况不适宜从事护理工作 以下部分请在符合的项目上用“√”标示 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 体检结论： 主检医师签字： 体检医院盖章 年 月 日 化验单、心电图粘贴处 注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。