里程碑实验.docxVIP

冠心病介入领域具有里程碑意义的临床试验简析发表者：郭军 (访问人次：325) 临床实践离不开循证医学的指导，临床指南的改进和完善是建立在无数的临床试验研究基础上的。对相关临床研究的深入了解有助于更加准确的把握临床实践的方向和临床指南的真义。现将冠心病介入领域近期具有较大影响的若干临床试验研究分类简述如下。北京301医院心血管内科郭军?1．支架与药物治疗的比较研究COURAGE研究（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial）研究的目的是为了明确对于慢性稳定性心绞痛而言，冠脉介入联合最佳的药物治疗在减少心血管事件风险上是否会优于单独的最佳药物治疗。该研究自1999年至2004年共入选2287例有客观心脏缺血证据同时冠脉存在有意义病变的病人，1149例接受冠脉介入联合最佳的药物治疗，1138例只接受最佳的药物治疗，一级终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期2.5至7年。研究结果显示：一级终点事件在介入组为211，药物组为202，4.6年的累积一级终点事件发生率在介入组为19.0%，药物组为18.5%。两组在包括死亡、心梗、卒中的复合终点（20.0% vs 19.5%; HR 1.05;95% CI ,0.87-1.27,p=0.62）；因急性冠脉综合征入院（12.4% vs 11.8 ;HR 1.07;95% CI ,0.84-1.37,p=0.56）; 或急性心肌梗死（13.2% vs 12.3 ;HR 1.13;95% CI ,0.89-1.43,p=0.33）方面没有统计学差异。结论：与最佳的药物治疗相比，冠脉介入治疗未能减少死亡、心梗或其他主要心血管事件的发生。COURAGE 研究自2007 ACC年会上公布后引起了巨大的争论，1年来仍未平息。2008年8月新英格兰医学杂志发表的有关COURAGE研究中病人生活质量的分析文章称，与药物治疗相比，介入治疗所带来的生活质量的改善也在3年后消失。而9月美国心脏病学会杂志发表的一项包括COURAGE研究及其它16个研究在内的最新荟萃分析则显示，介入治疗优于药物治疗，可以减少20%的全因死亡。COURAGE研究最大的贡献不在于提供了什么样的结论，而在于给狂热、飞速发展的冠心病介入治疗带来了更多的理性反思。从PCI的作用机制来看，PCI只能使管腔扩大，减轻或消除由管腔变小引起的缺血症状，没有证据表明球囊扩张和支架植入会使斑块稳定。相反，球囊扩张和支架植入压碎了斑块，只能使斑块更不稳定；同时支架本身是异物，在内皮细胞完全覆盖前具有极强的诱导血栓形成作用，因此，PCI 后病变部位在大多数情况下，变得更不稳定，只不过是在强化抗血小板治疗下才未发生急性血栓事件。关乎冠心病硬终点（死亡、心梗）的是斑块的稳定性，不是管腔大小，所以COURAGE研究的结论也就在情理之中了。?2．急性心肌梗死闭塞血管晚期再开通的研究OAT研究（Occluded Artery Trial ）研究目的：梗死相关血管持续闭塞，但已错过目前公认的挽救心肌时间窗，病情稳定的高危急性心肌梗死患者进行介入治疗是否能减少以后的冠脉事件。该研究入选急性心肌梗死后3-28天，病情稳定、梗死相关血管仍完全闭塞的高危患者（EF50%或近段闭塞）2166例，随机分入常规介入组（1082例）和药物治疗组（1084例）。结果显示，4年的累积一级终点事件（死亡、再梗死或心衰）发生率在PCI组为17.2%,药物组为15.6%（HR 1.16;95% CI,0.92-1.45;P=0.20）,再梗死（致死或非致死性）分别为7.0% 和5.3%（HR 1.36;95% CI,0.92-2.00;P=0.13），NYHA IV级心衰分别为4.4% 和4.5%，死亡分别为9.1%和9.4%。结论：病情稳定的急性心肌梗死患者，晚期开通（3-28天）梗死相关血管不能减少死亡、再梗死或心衰，4年的随访期间，再梗死在PCI组有增加的趋势。OAT研究的结果使急性心肌梗死后介入开通梗死相关血管的有效时间窗和指征更加明晰，提醒心脏介入医生只有在正确的时间才能做正确的事情，积极的介入治疗，甚至开通梗死相关血管（发病24小时后），对于病情稳定的冠心病患者并不象想象的那样有效。?3．支架与外科搭桥的比较研究SYNTAX研究（Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery）??? 研究目的是为了验证在复杂冠脉病变中PCI的疗效不劣于外科搭桥手术。该研究入选1800例病人，随机分入CABG组（n=897）或PCI组（TAXUS，n=903），一级终点为12月的主要心脏和脑血管不良事件（MACCE），包括全因