11全民健康保险糖尿病医疗给付改善方案试办计画自980601起生效.doc

全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案 90.11.01第一版實施 94.05.01修訂第二版 95.01.01修訂第三版 95.08.01修訂第四版 97.01.01修訂第五版 98.06.01修訂第六版 99.01.01修訂第七版 100.01.01修訂第八版 前言 糖尿病為高發生高費用之疾病，且無法僅由內分泌或新陳代謝專科醫師即可提供完善周延的醫療照護，有鑑於此，衛生署陸續於全省各地推動糖尿病共同照護網，希望藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生，不但維護病人的健康，亦可控制醫療費用，達到三贏的目標。 爰此，本方案希望建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與品質監控指標相扣連，並建置可行之糖尿病照護品質通報系統，期能對糖尿病人作整體性照護。 現況分析 依據保險人申報資料，92年糖尿病就醫人數約為六十萬人*，醫療費用約120億元，平均每年每人因糖尿病就醫門診次數約為10次，每次平均費用約為1,600元；每年每人因糖尿病就醫平均住院次數約為0.07次，每次平均費用約43,000元。 (註*：主診斷ICD-9-CM為250及A181者，並排除全年就醫僅一次之個案) 目標 建立以病患為中心的共同照護模式。 提昇糖尿病治療指引遵循率。 三、建立品質導向之支付制度。 肆、計畫內容 一、參與資格： 參與本方案之醫事機構，須組成照護團隊並經縣市共同照護網認證後向本保險之分區保險人之分區業務組申請同意。 第一階段照護： 團隊醫事人員資格如下：醫師、護理衛教及營養衛教之專業人員須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格，地區醫院及基層院所之護理衛教及營養衛教人員，得依相關法規規定以共聘或支援方式辦理。 新陳代謝及內分泌專科醫師或在其它縣市已取得共同照護網認證之醫師，如於加入本方案時尚未取得所在縣市共同照護網之認證，須於加入後六個月內取得認證，逾期將不得再申報本方案費用。 上述參與資格如衛生主管機關有最新規定，從其規定。 第二階段照護 病人完整參加本方案2年後，提供符合糖尿病照護指引的定期追蹤檢查，另得視病情需要進行衛教服務。但不強制病人參加第二階段照護。 醫事人員資格如下：限內科、兒科、家醫科、新陳代謝、內分泌、心臟、腎臟專科醫師。除新陳代謝、內分泌、心臟、腎臟專科醫師及原第一階段照護醫師，其他專科醫師需接受中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫院協會、中華民國糖尿病學會、中華民國糖尿病衛教學會或國健局公布之糖尿病健康促進機構所主辦之糖尿病相關課程8小時，並取得證明。 限參與第一階段照護之醫事機構方能提供第二階段照護，第二階段照護醫師名單，醫事機構須向本局各分區業務組申請同意。另第一階段照護醫師第一、二階段照護皆可執行。 病人完整參加本方案2年定義：完整申報新收案(P1407 C)1次、追蹤(P1408 C)至少5次、年度評估(P1409 C)至少2次。 (三)參與本方案之醫師，第一階段其當季病人追蹤率小於20%者(指前一季已收案之個案中，於本季完成追蹤者)，經輔導未改善，自保險人本局文到日之次月起，一年內不得再申報本方案之相關費用。 二、收案對象： 最近90天曾在該院所同醫師診斷為糖尿病（ICD-9-CM前三碼為250）至少就醫達2次(含)以上者，才可收案，惟當次收案須以主診斷【門診醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明之第18欄位國際疾病分類號（一）】收案。 重點收案對象：由本局提供名單請責任院所收案。(名單：領有重大傷病證明之第1型糖尿病個案、曾因糖尿病在該院住院個案(前三項主次診斷250)。責任院所：上述個案曾在該院所門診以主診斷糖尿病就醫全年2次(含)以上)。 同一院所經結案對象1年內不得再收案，但院所仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。 參與方案院所新收案對象，經本局健保資訊網服務系統(VPN)查詢，若已被其他院所收案照護中(1年內仍有追蹤紀錄)，不得收案。 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項，並發給相關文宣資料。 結案條件： 可歸因於病人者，如失聯超過三