毫针刺处置後取针未完整导致遗漏针_No.130_A.PDFVIP

No130 2015-A-03 台灣病人安全通報系統(TPR) 警示訊息 發佈日期：2015.12.11 適用對象：所有醫療機構/所有醫療人員 撰稿人 ：外部專家撰稿 審稿專家 ：TPR 工作小組校修 毫針刺處置後取針未完整導致遺漏針毫針刺處置後取針未完整導致遺漏針 毫針刺處置後取針未完整導致遺漏針毫針刺處置後取針未完整導致遺漏針 提醒 1.進針前進針前 、後評估及針刺後注意事項、後評估及針刺後注意事項 。。 進針前進針前 、、後評估及針刺後注意事項後評估及針刺後注意事項 。。 2.起針時核對及確認人形圖上起針時核對及確認人形圖上 、下、下、、前前、、後後、、左左、、右各個面向部位入針數右各個面向部位入針數 。。 起針時核對及確認人形圖上起針時核對及確認人形圖上 、、下下 、、前前 、、後後 、、左左 、、右各個面向部位入針數右各個面向部位入針數 。。 案例描述 ＜案例一＞男性 ，17歲，診斷 ：INFANTILE AUTISM, CURRENT OR ACTIVE STATE ， 因情緒障礙 、過動及流鼻涕、消化不良等問題長期於針灸科求診治療，104.2.15 19:00仍因上述原因至中醫針灸科門診就診 ，醫師於頭、頸、腹部、四肢各部位 進行毫針刺處置 ，由主治醫師於毫針刺照護處置表之人形圖紀錄各部位進針數 (頭6針、頸2針、腹部11針、左手1針、右手1針、左腳3針、右腳3針) ，留針治療 時間為20分鐘 ，19:30治療結束後由護理師依人形圖紀錄的部位及針數起針完畢 ， 並將起針數紀錄於人形圖後離開病人床邊 ，19:40病人由家屬協助整理服裝儀容 起身欲離開診室 ，家屬發現胸口仍有一支毫針遺留未取出立即告知醫師及護理師， 醫護人員立即再次協助胸口之毫針起針並再次檢視病人全身部位 ，確認病人已無 其他毫針殘留於身上 ，才讓病人離開診室。19:50護理師與醫師再次核對人形圖 ， 發現胸口之毫針並未紀錄於人形圖上 ，以致護理師遺漏未起針。 ＜案例二＞59歲，女性 ，診斷：CEREBRAL THROMBOSIS WITHOUT MENTION OF CEREBRAL INFARCTION ，因中風，肢體活動障礙、便祕等問題至中醫針灸科就診， 104.4.1 19:50門診醫師於頭部 、腹部及四肢部位進針並紀錄於人形圖(頭8針、腹 部14針、左手6針、右手6針、左腳8針、右腳8針) ，留針治療時間為20分鐘 ，20:10 針刺處置結束後 ，治療室外面B護理師進入治療室內協助A護理師為病人執行起 1 No130 2015-A-03 針處置 ，A護理師站於床尾左側協助取左側肢體毫針 ，B護理師站於右側床邊協 助取頭部及右側肢體毫針 ，20:12因門診區突發急救事件 ，需門診護理人員緊急 協助 ，B護理師隨即停止正在執行右手的起針動作 ，迅速離開前往支援急救作業， 並未口頭交班已完成的起針部位及針數 ，由A護理師繼續執行病人腹部(14針)及 左手6針、右腳8針部位的起針處置 ，20:20家屬協助病人起身欲離開診室 ，發現 右手有遺留的毫針 ，當下立即告知醫護人員，主治醫師與A護理師立即前往檢視 病人並協助起針及全身再次檢視 ，確認身體部位皆無毫針後才返家。20:30主治 醫師與A 、B二位護理師共同檢討時 ，發現A 、B二位護理師執行起針時並無進行 起針之交班及確認作業 ，以致產生遺留針。 建議作法 1.制定中醫毫針刺處置護理紀錄暨評估單(附件一)，表單分為四大項 ，病人處置 前、中、後皆有紀錄 ，其書寫紀錄方式除病人基本資料外，第一部分為處置前：