爱医资源-膀胱镜检查记录与膀胱镜检查知情同意书.docVIP

膀 胱 镜 检 查 记 录 姓名：__________ 性别：①男②女 年龄：_____岁 门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术， ④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________； 麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③度冷丁100mg肌注，④其他______； 膀胱镜号：F_____； 置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。 检 查 结 果 膀胱容量：______ml； 残 余 尿：______ml； 膀 胱 尿：①浅黄色，②鲜红色血尿， ③暗红色血尿，④其他_________； 膀 胱 壁：_____________________________ _____________________________ _____________________________ 三 角 区：_____________________________ _____________________________ _____________________________ 膀 胱 颈：_____________________________ _____________________________ 尿 道：_____________________________ _____________________________ 输 尿 管 输尿管开口 输尿管插管 肾盂尿 其他 形状 喷尿色样 大小 置管情形 色样 左 F 右 F 其他操作： 初步诊断：______________________________________________________________ 处理意见：______________________________________________________________ 医师：_________________ 日期：_________________  膀胱镜检查知情同意术 姓名：__________ 性别：①男②女 年龄：_____岁 门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术， ④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________； 手术医师：_________________ 麻醉方式：局部浸润麻醉。 术中术后可能出现的并发症及手术风险： 麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等； 麻醉药物过敏、麻醉药物中毒； 尿道及膀胱损伤； 术中术后可能出现血尿； 术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛； 术后发热（尿道热）； 术后腰痛； 肾积脓，败血症； 逆行插管失败； D-J管等异物取出失败； 术中术后出现现代医学技术无法预料的意外； 检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。 以上内容共 条 患者_____________因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。 患者及代理人签名：____________与患者关系：__________医师签名：___________ 日期：___________