肝外胆管结石-626健康网.ppt

胆 道 结 石 中国医科大学盛京医院 陈少夫 胆囊结石 胆囊结石（cholecystolithiasis），主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为1：3。 病因及发病机制 目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。 另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。 病因及发病机制 胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 病因及发病机制 在初期，结石对胆囊的组织损害和功能影响均较轻，随结石存在的时间的延长，对胆囊组织的损害和功能影响逐渐加重，可形成慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊癌。若结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管则可有胆绞痛、急性胆囊炎或胆囊积水。结石进入胆总管可引起胆管炎和急性胰腺炎。 部分胆囊结石可多年或终身无明显症状，大多数在不同时期出现程度不等的临床症状。若结石嵌顿在胆囊管或部分在胆囊管、部分在胆总管内，则可出现梗阻性黄疸、肝内胆管扩张和急性胆管炎（mirizzi综合征）。还可发生胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊胆管瘘，大结石进入肠内还可发生肠梗阻。 临床表现： 1.消化不良等胃肠道症状：饭后特别是进油腻食物后上腹部或右上腹部隐痛不适、上腹胀满、呃逆暖气、大便干稀不等非特异性消化道症状，常为大结石或未嵌顿的常见症状。仅有非特异性消化道症状的病人常无明显阳性体征。 临床表现 2.胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放散，多伴恶心、呕吐。急性胆绞痛的病人可有右上腹压痛和Murphy征阳性，合并急性胆囊炎的病人有右上腹明显压痛，胆囊周围炎在右上腹可触及包块。胆囊穿孔常有限局性腹膜炎，而少有弥漫性腹膜炎。 临床表现 3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征.解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。 临床表现 4.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。 临床表现 5.其他：①小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；②进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，既胆源性胰腺炎；③因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，既胆石性肠梗阻；④结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。 诊断及鉴别诊断 临床病史和体检可为诊断提供线索，但确诊依靠影像学检查。胆囊结石的主要靠B型超声检查，典型的结石声像是在胆囊内有强回声团，后伴声影，可以移动。依此可与肠内气体、胆囊肿瘤相区别。充满型结石无胆囊液性暗区。胆囊管内结石易与胆总管内结石相混淆 口服胆囊造影和静脉胆道造影对胆囊结石的诊数据准确率仅为50%，阴性结果不能除外结石。口服胆囊造影有助于了解胆囊功能。CT对胆囊结石的诊断效果不如B超。X线平片能显示阳性结石。 胆囊结石应与胃炎和溃疡病，胃癌相鉴别。必要时作上消化道造影或胃镜检查。胆囊结石需与右肾结石、结肠肿瘤以及肝脏肿瘤鉴别。 治 疗 1. 手术治疗 胆囊切除是首选方法，效果确切。原则是手术切除有病变的胆囊。有症状和或并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。无症状的胆囊结石，在健康成人中可先不进行治疗，随诊观察。但有下列情况时，应及时考虑手术治疗①口服胆囊造影胆囊不显影的。②合并糖尿病者在糖尿病已控制时；③结石直径超过2~3cm；充满型胆囊结石或瓷化胆囊石也可做切除，以防癌变。④有心肺功能障碍者。 手术切除胆囊有两种方法，一种是开腹胆囊切除术，另一种是腹腔镜胆囊切除术。二者疗效相近，但后者具有切口小、痛苦轻、出血少、恢复快、住院时间短等优点。但如合并胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。 下列情况应行胆总管探查术：①术前证实或高度怀疑有胆总管结石；包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张②术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1厘米以上，管壁明显增厚，胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现，或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 2.非手术治疗 ①药物溶石：口服鹅去氧胆酸（CDCA），或熊去氧胆酸（UDCA）均