北京生育保险医疗费用支付范围及标准.ppt

生育保险相关政策和审核结算培训 北京市医疗保险事务管理中心 2005年6月 生育保险相关政策 生育保险医疗费用支付范围及标准 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 生育保险医疗费用表单使用说明 生育保险相关政策 相关文件 　生育保险特点 相 关 文 件 《北京市企业职工生育保险规定》 （北京市人民政府第154号令） 关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的处理意见 （京劳社医发［2005］62号） 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》 （京劳社医保发［2005］63号） 相 关 文 件 《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》 （京医保发［2005］37号） 关于《北京市生育保险医疗费用月报表》填报说明 生育保险特点 参保人群：具有本市常住户口的在职职工 缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参保人员个人不缴费 筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集 基金支付范围：医疗费用、生育冿贴、基本医疗保险不支付的特需费用（按定额标准支付）、个人先部分负担的费用 生育保险特点 就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖健康技术服务中就医 支付方式：除特指的几种情况外全部按限额、定额支付 　 生育保险相关政策 生育保险医疗费用支付范围及标准 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 生育保险医疗费用表单使用说明 生育保险医疗费用支付范围及标准 生育保险医疗费用支付范围 生育保险医疗费用支付方式 生育保险医疗费用支付标准 生育保险医疗费用支付范围 生育医疗费用 计划生育医疗费用 支付依据 生育保险医疗费用支付范围 生育保险医疗费用支付范围 生育保险医疗费用支付范围 生育保险医疗费用支付范围 生育保险医疗费用支付范围 二、生育保险医疗费用支付范围及标准 生育保险医疗支付范围 生育保险医疗费用支付方式 生育保险医疗费用支付标准 生育保险医疗费用支付方式 二、生育保险医疗费用支付范围及标准 生育保险医疗支付范围 生育保险医疗费用支付方式 生育保险医疗费用支付标准 生育保险医疗费用支付标准 　　　　　付费标准制定依据 专家提供基本医疗项目 北京市统一医疗服务收费标准 2003年、2004年度生育医疗支付情况 经市劳动局、卫生局、财政局、发改委 研究确定在专家测算值的基础上增加10% 　 费 用 加 收 分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的基础上增加10% 参保人员在门诊或住院进行人工流产术（含高危人工流产术）的同时取出（放置）宫内节育器的，可加收其手术费的30%。如属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元 高危人工流产费用（项目如下）在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30% 剖宫产术后1年内再次妊娠 子宫下段妊娠 瘢痕子宫妊娠 哺乳期妊娠 早孕合并生殖器畸形 生育保险相关政策 生育保险医疗费用支付范围及标准 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 生育保险医疗费用表单使用说明 生育保险就医和医疗费用申报结算流程 就医和费用审核结算 审核工作中需注意的问题 就医和费用审核结算 定点医疗机构选择 门诊就医流程和费用审核结算 住院就医流程和费用审核结算 定点医疗机构选择 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构（助产和计划生育手术资质，下同）范围内选择就医 定点中医及专科医疗机构 A类定点医疗机构 计划生育生殖健康技术服务中心 A类定点医疗机构 计划生育生殖健康技术服务中心名单 就医和费用审核结算 定点医疗机构选择 门诊就医流程和费用审核结算 住院就医流程和费用审核结算 门诊就医流程和费用审核结算 参保人员持手册到个人选定的定点医疗机构（助产和计划生育手术资质）或计划生育生殖健康技术服务中心就医 参保人员现金交费 参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠结束后一次性汇总）交用人单位 用人单位持相关材料到经办机构报销 经办机构审核结算后支付用人单位 用人单位将报销费用交参保人员 医院提供的材料 定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否高危人流等情况 并按有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单据 产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报 用人单位申报材料 医疗费原始收据、处方、诊断证明（住院证明、人工流产证明） 《北京市医疗保险手册》 《北京市生育服务证》（住院分娩）