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胸膜团块影应该选择哪种影像检查方法 摘要： 胸膜团块影的鉴别诊断手段是有限的，大部分因石棉相关疾病和侵袭性支气管源性肿瘤引起，活检的诊断率很低，且侵入性操作常常要先获得诊断。许多影像方法可以鉴别良、恶性疾病以利于确定哪些病人需要活检。CT有相当好的敏感性和特异性，MRI和PET都有更高的准确性。MRI在确定肿瘤的外科切除上更有优势的辅助检查。然而，因为成本和特定部位的可用性，MRI和PET的使用受到限制。 关键词：非小细胞癌；胸膜肿瘤；磁共振 内容：教学目的 病例 胸片 CT MRI CT与 MRI 超声 PET 结论 研究兴趣方面的争论 参考文献 教学目的： 简单回顾胸膜团块影的不同诊断。 让读者熟悉评价胸膜团块影的各种影像方法。 理解各种影像方法的优缺点。 病例： 一位患有糖尿病和高血压病史的68岁女性，因胸部CT检查异常来我肺科门诊就诊。病初，她因打鼾、睡眠欠佳、白天过度嗜睡就诊于家庭医生，当时，多导睡眠记录仪不支持阻塞性睡眠呼吸暂停，然而，病人虽安排了夜间氧疗，睡眠时仍可记录有明显氧减少。为查明患者夜间氧减少原因，作为病情检查的一部分，胸部X线检查显示右下肺肿块可能，然后，胸部CT如图所示（图1），PET检查显示其标准摄取值（SUV）为7.7，肿块表现为高度代谢。 基于CT的表现，病人被安排在CT引导下行肿块穿刺活检，病理显示为带胶原性基质的单纯梭形细胞增生，免疫组织生化染色对KI-67和钙抑细胞蛋白为阴性，而对S-100蛋白染色呈强阳性，表明其为神经系统肿瘤。 基于病理检查和病人症状，患者被安排行胸部手术以切除肿块。术中，肿块被发现为来源于后纵隔第5~6肋间神经，冷冻切片显示为施万细胞瘤。 胸膜肿块在20%~60%接触石棉的工人中被发现，这是最常见致胸膜肿块的原因。位于胸膜的肿瘤包括：脂肪瘤、脂肪肉瘤和胸膜纤维瘤。此类肿瘤少见，常常无临床症状，且切除后预后良好。支气管源性肿瘤亦可以侵犯胸膜，其表现和胸膜肿块一致，而恶性间皮瘤和转移性肿瘤表现为广泛的胸膜疾病或胸膜炎。偶尔也可表现为散在的胸膜肿块。在我们的病例中，依靠所选的影像方法，后纵隔肿块被误认为胸膜肿块。因而，选择一个能充分评价胸膜肿块的合适的影像方法是非常重要的。 胸片： 在评价怀疑肺部疾病或胸膜异常的病人时，胸片常被用作最初的筛选检查。然而，常规胸片对区别良、恶性胸膜隆起及是否来自软组织的胸膜隆起作用极有限；对于评价石棉相关的疾病，胸片只有13%~53%敏感性，而且，不用侵入性检查，区别良、恶性是很难的。如胸腔穿刺术或经皮胸膜活检，电视辅助胸腔镜手术或胸腔切开术常常被需要。因而，恰当的影像方法如能缩小诊断范围，在许多病例中，将可以避免更多侵入性检查。 CT： 相对于胸片，在区别胸膜或软组织疾病，确定疾病的位置和范围上，CT扫描优于胸片，有时，CT能根据信号强化来确定组织的特征。在识别胸膜斑块和外周肿瘤侵袭胸壁方面，CT更具敏感性（尽管CT的作用也是有限的，看下面CT和MRI的讨论一节）。有一份由Leung等早期完成的关于CT评价胸膜疾病作用的研究，这是一个评价71个病理诊断为胸膜疾病病人的CT表现的回顾性研究。这些表现对恶性疾病较良性疾病更具相关性，研究结果总结如表一。而且，胸膜钙化在35个良性病人中出现16例，39例恶性病例中有3例，这说明胸膜钙化是良性疾病的表现。 在近期针对CT扫描评价的42例患胸膜疾病病人的调查中，纵隔胸膜疾病和胸膜结节也被发现在恶性疾病中很常见，另外，胸膜轮廓不规则和胸壁、膈肌侵润是和恶性疾病相关的特征。27例恶性中有25例有一个或更多这样的特征，相对的，在15例良性疾病中只有2例有此特征，其诊断恶性疾病有93%的敏感性和87%的特异性。 表一：恶性疾病的CT扫描的敏感性和特异性 敏感性 特异性 胸膜分离 41 100 结节状增厚 51 94 胸壁增厚＞1cm 36 94 纵隔胸膜疾病 56 88 MRI： MRI的主要优势是具有良好的软组织对比和空间分辨率。因而，MRI在显示恶性疾病对胸壁及邻近组织的侵润上尤为有用，这对决定切