护理之家申请流程及计画书格式及摘要.docVIP

護理之家設立或擴充計畫書 護理之家名稱 設立或擴充目的 住民來源分析（擬收容之對象、類別、屬性及提供之服務內容） 設置規模 （一）組織架構 （二）設立床數 （三）人員配置 硬體工程 （一）建築地址、位置圖 （二）基地面積 （三）建築面積 （四）建築物平面圖（樓層數及各樓層配置）（請製成A4或B4格式） （五）工程進度及完工日期 擬開業日期 財務計畫 （一）經費概算 工程設備 其他 （二）經費來源 （三）經費使用計畫 預期效益 由其他法人依有關法律規定附設者，應檢附各該法人主管機構同意函件。 備註：本建院計畫請備一式五份併建院計畫摘要送核，格式一律請以A4用紙格式護理之家設立或擴充摘要 基本資料 護理之家名稱：_____________________________________________ 類別：□醫療機構附設 □醫療法人附設 □獨立型態 地點：________縣市________鄉鎮 申 請 人：_____________ 聯絡地址：______________________________ ， _____________ 負責人：_________________________，______________________ 負責護理人員：_______________________，______________ 出生年月日：____年____月____日 畢業學校：____________________，____年____月 護理證書字號：____字________號，領證年月：____年____月 經 歷： 起訖年月 開執業縣市 院所名稱 __________ ___________ __________________(目前執業處) __________ ___________ __________________ __________ ___________ __________________ 四、床位數 現 有 增 設 合 計 （新設） ______ ______ ______ 人員配置：(新、擴建後) 護 理 人 員 (含負責護理人員) 照顧服務員 社工人員 其 他 合 計 建院工程 硬體工程計畫：(請依貴機構情況擇一填列) □新院建舍，如附表一 □擴建院舍，如附表二 整修建院舍，如附表三 工程進度表：如附表四 經費需求及來源 經費需求：___________萬元。經費概算表，如附表五 經費來源： 申請人：_________________簽章 日 期：____年____月____日 備註：本計畫摘要請備一式五份併設立或擴充計畫書送核，內容應與計畫內容一致，格式一律請以A4用紙格式 附表一 新建院舍硬體工程摘要： 基地面積：_____________平方公尺 建築面積：_____________平方公尺 總樓地板面積：_____________平方公尺(不含停車場及宿舍) (一)樓層數：地上____層，____層 (二)各樓層設計： 層別 樓地板面積(平方公尺) 用途(請詳列) ____ ____________________ __________________ ____ ____________________ __________________ ____ ____________________ __________________ ____ ____________________ __________________ ____ ____________________ __________________ ____ ____________________ __________________ ____ ___________