重症急性胰腺炎的连续性血液净化治疗.pdfVIP

· 338 · 医学研究生学报 2010年 4月 第23卷 第4期 JMedPostgra，Vo1．23，No．4，April2010 发生、发展的病理生理基础。内皮细胞不仅是炎症反应的靶细胞 ，也是一种效应细胞，通过其屏障作用和内 分泌功能影响SIRS／Sepsis的发生、发展。诸多严重疾病常继发内皮细胞损伤并导致血管内凝血，引发一系 列并发症，在治疗上困难重重。我们通过前瞻性观察HVHF对20例不同阶段 SAP患者 内皮细胞功能的影 响，包括 内皮细胞黏附分子表达、凝血因子、通透性以及 内皮细胞活化程度 (细胞 内钙浓度)的变化，发现 SAP不同阶段患者内皮细胞功能和通透性等指标发生 了显著变化，从另一方面探讨 HVHF治疗 SAP的疗效 机制。HVHF治疗前Sepsis患者 内皮细胞功能明显异常，可溶性E选择素(sE—selectin)、可溶性血栓调节蛋 白(solublethrombomodulin，sTM)、内皮细胞通透性、细胞 内钙离子浓度较对照组明显升高 ，其变化程度与病 情相关，伴Sepsis患者改变尤为显著，患者血清可明显增加体外培养 内皮细胞通透性，增加 内皮细胞钙 内流， 提示体 内存在激活或损伤内皮细胞的物质。HVHF清除这些物质，改善 内皮细胞功能。经过72hHVHF治 疗后，患者内皮细胞通透性恢复正常，血清黏附分子水平及凝血因子水平 明显降低 ，内皮细胞钙离子浓度 正常。 通过体外实验研究证实 SAP的患者存在免疫 内环境紊乱，病程不同阶段机体的免疫状态完全不同，在 SAP早期 (SIRS阶段)行 HVHF治疗可 明显改善单核细胞 的细胞 因子分泌和抗原提呈功能，增加免疫细胞数 量，降低血浆细胞因子浓度，显示了良好的治疗效果；而在病情后期，HVHF的作用是改善免疫抑制状态，单 核细胞的抗原提呈功能上升，使免疫功能得到相应恢复。HVHF能逆转血浆Th2／Thl细胞因子比值异常，重 建机体免疫系统内稳状态，为HVHF治疗危重病提供理论依据。同时发现 SAP患者存在 内皮细胞损伤， Sepsis患者损伤程度更重。HVHF治疗后内皮细胞功能改善，相对于免疫细胞功能而言，HVHF治疗改善 内 皮细胞功能的速度更快，内皮细胞功能的检测可作为判断病情、指导治疗和观察疗效的指标 J。 1．3 CBP治疗 SAP的动物实验研究 体外实验研究证实CBP治疗 SAP的疗效机制后，继而进行动物实验 研究，进一步揭示CBP治疗 SAP的疗效机制、明确开始治疗时机 以及治疗剂量等颇具争议性问题。 通过胰管逆行注射4％牛黄胆酸钠成功诱导猪 SAP模型，随机分为3组(每组各8只)：对照组(不接受 任何治疗)、连续性静脉静脉血液滤过 (continuousveno—venoushemofihration，CVVH)组 [置 换液 20 ml／(kg·h)]和HVHF组[置换液 100ml／(kg·h)]。采用AN69膜滤器，每24h更换滤器一次，治疗持续进 行72h。结果发现治疗组可改善心动过速、控制体温、维持血流动力学稳定。CVVH组体温升高和心率加快 的幅度减小，血流动力学异常得以逆转，低血压和高排低阻型循环障碍改善 ，平均动脉压 (meanarterialpres． sure，MAP)和外周血管阻力(systemicvascularresistanceindex，SVRI)明显升高；HVHF组较 CVVH组改善更 为显著。CVVH组可降低氧输送 ，提高氧摄取率，使氧代谢参数得 以改善，而HVHF组改善更为显著，在病程 早期对照组氧输送异常增高，CVVH及HVHF组可降低异常氧输送，而氧消耗2组间无显著变化，故CVVH 及 HVHF可明显提高氧摄取率。CVVH及 HVHF可显著降低血浆细胞因子水平 ，HVHF作用更明显。各组 血浆TNF-仅、IL-6和 IL-10浓度均较模型前明显升高，P0．O1。但治疗组显著低于对照组，且HVHF组低于 CVVH组，P0．05。对照组 IL一10和IL．6的比值在36h时显著上升，CVVH和HVHF组均无明显变化。治 疗组改善单核细胞分泌细胞 因子的异常，HVHF的效果更为显著。对照组单核细胞分泌细胞 因子的功能呈 现先亢进后抑制的变化趋势，治疗组早期单核细胞分泌也呈增加趋势，但较对照组明显减弱，P0．05。至 36h时TNF-分泌较对照组活跃，P0．05；IL一6也出现与TNF一仅类似 的变化。CVVH及 HVHF组早期IL．10 过度分泌受到抑制，P0．05。36h时对照组IL．10的分泌仍较HVHF组活跃。治疗组显著延