病残儿医学鉴定申请审批表.doc

编号 病残儿医学鉴定申请审批表 病残儿姓名： 病残儿户口所在旗（县、区）： 家庭住址： 申请日期： 年 月 日 内蒙古自治区计划生育委员会制 病残儿 姓 名 性别 出生 年月 父母是否 近亲结婚 是 (否) 父 亲 姓名 出生年月 结婚年龄 近期 母子合影 (二寸彩照) 加盖母亲所 在单位公章 职业 工作单位 母 亲 姓名 出生年月 结婚年龄 职业 工作单位 申请鉴定原因: 申请人签字: 年 月 日 单位或村(居(嘎查))委员会的审核意见: 负责人签字: 单位盖章: 年 月 日 社会和家系调查情况(乡、镇、苏木级填写)： 调查人签字： 年 月 日 乡、镇、苏木级计划生育管理部门的审核意见： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 旗 县 级 病 残 儿 医 学 鉴 定 初 审 组 意 见 病史（病残儿病史及其父母健康状况）： 病残儿体格检查： 病残儿疾病诊断： 审核意见： 鉴定初审组组长及成员签字： 鉴定初审组盖章： 年 月 日 旗县级计划生育 行政部门复核意见 分管领导签字： 单位盖章： 年 月 日 盟 市 级 病 残 儿 医 学 鉴 定 组 意 见 疾病诊断：1.病名 2.病因 3.遗传方式： 病残程度： 再生育子女出生缺陷再发风险分析： 再生育及产前诊断的建议： 鉴定组长及成员签字： 计划生育技术鉴定章： 年 月 日 自 治 区 级 病 残 儿 医 学 鉴 定 组 意 见 疾病诊断：1.病名 2.病因 3.遗传方式： 病残程度： 再生育子女出生缺陷再发风险分析： 再生育及产前诊断的建议： 鉴定组长及成员签字： （技术鉴定章） 年 月 日 各项辅助检查项目报告单粘贴处： 6