团体医疗保险个人告知书团体医疗保险个人告知书投保单号.docVIP

团体医疗保险个人告知书 团 体 医 疗 保 险 个 人 告 知 书 投保单号 投保单位名称 团体成员编号 姓名 性别 出生日期 职业及代码 工龄 职务 身份证号码 婚姻状况 告 知 事 项 请据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。 是 否 1、最近一年中，是否去医院门诊检查、治疗、手术或者需要长期服用药物？ □ □ 2、过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗？ □ □ 3、在过去五年内是否曾因受伤或生病住院治疗？ □ □ 4、身高 体重 ；吸烟 年，每天 支； 饮酒 年，每天 两。 □ □ 5、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治或用药？ □ □ （1）高血压、心肌病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病、心律不齐？ □ □ （2）脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、短暂性脑缺血、脑瘤、脑血管瘤、脑动静脉畸形、脑膜炎、晕眩症、脑震荡、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、脑性麻痹、精神病？ □ □ （3）肺炎、肺气肿、支气管扩张症、慢性支气管炎、哮喘、气胸、肺脓疡、肺栓塞、尘肺症、肺结核？ □ □ （4）胃或十二指肠溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带者、肝或胆结石、肝硬化、肝功能异常、胆囊炎、胰腺炎、疝气、大隐静脉曲张、痔疮？ □ □ （5）肾炎、肾病综合症、肾功能不全、尿毒症、肾囊肿、泌尿系结石或发炎、血尿、蛋白尿？ □ □ （6）白内障、青光眼、视网膜出血或剥离、视神经病变、弱视、角膜疾病、乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔变曲、听力障碍、嗅觉障碍？ □ □ （7）癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、肿物、息肉或硬块？ □ □ （8）血友病、白血病、贫血、紫斑症？ □ □ （9）糖尿病、高脂血症、肢端肥大症、痛风、甲状腺功能亢进或低下、甲状腺肿大、肾上腺功能亢进或低下？ □ □ （10）类风湿性关节炎、红斑狼疮、胶原症？ □ □ （11）艾滋病或艾滋病病毒携带者？ □ □ （12）椎间盘突出、关节炎、胸廓畸形、脊柱或四肢畸形？ □ □ （13）是否有失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢功能障碍？ □ □ （14）乳腺炎、乳腺血性分泌液、子宫内膜异位症、盆腔炎、阴道异常出血（被保险人为女性回答） □ □ （15）是否已怀孕？如是，请写明孕周（被保险人为女性回答） □ □ 6、是否参加潜水、跳伞、探险、攀岩、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动？ □ □ 7、目前已有的医疗保障: □社会医疗保险 □商业医疗保险 □单位报销医疗费 □自负医疗费 8、既往在投保寿险、医疗险时，是否有被拒绝受理、延期或附加条件承保的经历？ 备注： 被 保 险 人 声 明 1、本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实，既使保单签发、合同生效，贵公司仍可依照《保险法》规定，不承担任何保险责任。 2、本人授权泰康人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。 被保险人签名（未成年人须由监护人签名）： 投保单位签章： 　 年 月 日 Group Insurance Health Declaration Form-for Individual No. of policy： Name of the policy-holder： Serial number of group members： Name Sex： Date of birth： Profession code： Year of service： Position： Marital status ID number： Declaration Articles 　 Please answer following questions in truth. If yes is selected, please explain in detail in the Remark Column. Yes No 1. During past o