一站式手术在冠脉复杂病变中的应用附2例报告-第三军医大学学报.docVIP

“一站式”杂交手术在冠脉复杂病变中的应用 曾春雨, 钟前进, 王旭开, 杨成明, 王红勇, 方玉强, 石伟彬, 陈乔, 杨立(400042，重庆，第三军医大学大坪医院心血管病专科医院心内科、重庆市心血管病研究所) 冠脉复杂病变除药物保守外，还可经皮冠脉介入(PCI) 或冠脉旁路移植手术(CABG)治疗但PCI的风险很大，CABG则移植血管而不能满足，故将二者结合起来的解决题。我科2010年告如下。病例1、男性，73岁。“反复胸闷、胸痛20余年，加重1周”入院，造影发现：右冠优势型右冠局限性狭窄95%，TIMI 3级，圆锥支远端向前降支血供，前降支中段及远段未见明显狭窄；左主干末可现斑块狭窄约30%，前降支完全闭塞，中间支开口狭窄60%，TIMI 3级，回旋支开口及近段狭窄30-80%，TIMI 3级。决定行右冠PCI+左冠CABG。先于右冠狭窄处置入金属祼支架1枚，再全麻下行前降支左乳内动脉旁道移植术、回旋支大隐静脉旁路植术。术后造影见支架内通畅，桥血管通畅，无穿孔、夹层形成。2、男性，“反复胸闷、胸痛3余年，发现血压高1年，加重1周”入院，造影发现：右冠优势型右冠后三叉前弥漫性狭窄20-80%，TIMI 3级；左主干正常，前降支近段以远完全闭塞，中段见桥血管向远段的三级供血，回旋支中段狭窄30%，TIMI 3级(图)。决定行右冠PCI+左前降支CABG。该患者先在全麻心脏不停跳情况下行前降支乳内动脉移植术，再行右冠PCI(两枚)。术后造影显示支架内、桥血管通畅。无穿孔、夹层形成两例患者术后分别于第14天和13天出院。 二、冠脉复杂病变 冠脉病变的治疗目前常采用保守、PCI(经皮冠状动脉介入治疗)、CABG(冠状动脉旁路移植术)。保守治疗的特点是无手术风险，但血供不能及时恢复导致较多的并发症。PCI创伤小无需长时间卧床恢复快住院时间短全身麻醉风险效与CABG相当但并发症的率高：冠脉穿孔和心包堵塞，达27.6%；冠状动脉夹层，超过10%；造影剂急性肾损伤，其死亡率达14%，且严重度与造影剂用量呈正相关；术者和患者辐射；血管夹层；急性血管闭塞、边支血管闭塞、死亡或急性心肌梗死、冠脉内血栓形成、冠脉痉挛等等。 冠脉旁路移植术(CABG)在开胸直视下手术，其安全性高，小切口手术减了手术创伤；合并性疾病时，可同时进行处理。但对于复杂冠脉病变，疤痕影响美观和患者心理；静脉桥血管的再狭窄率高；；长时间卧床增加感染等风险。非“一站式”杂交手术是先行治疗，病情稳定行CABG手术，住院时间延长，费用增加；手术的痛苦影响患者对下次手术的心理受力；术后抗凝而增加CABG手术的风险。 三、冠脉“一站式”杂交手术的及探索 1. 冠脉“一站式”手术的优点 (1)“一站式”手术对病变处理更符合指南要求，集中了PCI和CABG的优势，降低了PCI和CABG的致命性并发症和风险；(2) 手术时间和患者住院时间费用；(3) 术后即刻可造影血管开通情况及是否有手术并发症，对发生的并发症可立即处理；(4) 当合并心血管其他结构性病变时可同时进行外科处理，减少操作次数费用。 2. 冠脉“一站式”杂交手术存在的问题 (1)该手术需专用的手术DSA，不过该手术间在平时也可进行单纯DSA和外科手术工作；(2)手术适应症有待专家共识，理论如果复杂病变PCI治疗，另外血管PCI风险大且适合CABG时就可进行“一站式”杂交手术；(3)PCI和CABG的顺序有待明确CABG优先可能仅减少了造影次数，其他优势不明确；如果PCI优先，则可缩短麻醉时间减少麻醉风险部分血管增加心脏血供降低及麻醉风险PCI并发症时可及时外科干预。所以我们建议PCI优先。 总之，做为冠脉复杂病变治疗的一个进展或新方法，“一站式”杂交手术有很好有前景，但其工作才刚起步，还有许多问题等待我们去发现和解决。 廖克龙 杨康 张伟 冠状动脉旁路移植38例临床分析, 苗进, 李强, 等. 一站式杂交手术治疗动脉硬化闭塞症复杂病变. 中国现代手术学杂志. 2009, 13(5): 376-380. 通讯作者： 曾春雨，教授，023 E-mail: chunyuzeng01@163.com 患者1右冠PCI后