医疗保健机构计划生育技术服务许可申请审批书-丹东政府.docVIP

丹东市医疗保健机构计划生育技术服务 许可申请审批书 ? ? ? 申请单位：???????????????????????? （公章） ?? 法定代表人：?????????????????????? （印鉴） ?? 机构性质： ? ?申请日期：?????????????? 年??? 月??? 日 ?? 批准文号：????????????? ?字（???? ）第?? 号丹东市卫生局制 医疗保健机构概况 机构名称 ? 机构评审标准登记：?? 级?? 等 登记号（机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ? 所有制形式 ? 国有 集体 私有 股份制 其他 隶属关系：中央属? ?省属? ?市属? ?区属?? 县（县级市）属 ?街道办事处属? ?乡（镇）属?? 其他 ? 主管单位名称及地址 ? 机构地址 ? 电话 ? 传真 邮编 ? 法 定 代 表 人 姓 名 ??????????性别 计划生育 负责人 姓名?? ?????性别 出生年月??????????? 出生年月 职务????????? 职称 职务??????? 职称 最高学历????? 专业 最高学历??? 专业 占地面积??????? ? 建筑面积 床位数 职工数 ? 卫技人员数 行政后勤人员数 资金总计 ? 固定资产 流动资金 服务方式：门诊? ?内部? ?家庭病床 ??巡诊 ??社会+境外人员 ? ? ? 上年度 服务量 门诊 人数 急诊 人数 入院病 人人次 床位周 转次数 平均住 院日 床位使用 率 设家庭病床 （张） 出诊 人员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 项目、审批、归档、公告情况 ? 申请 项目 放取宫内节育器??? （? ） 负压吸宫人流和钳刮术（? ） 输卵（精）管结扎术（? ） 皮下埋植避孕术????? （? ） 终止中期妊娠术??? （? ） 输卵（精）管吻合术? （? ） 药物流产术??????? （? ） ? ? ? ? ? ? 审查 人员 意见 同意开展 放取宫内节育器??? （? ） 负压吸宫人流和钳刮术（? ） 输卵（精）管结扎术（? ） 皮下埋植避孕术????? （? ） 终止中期妊娠术??? （ ?） 输卵（精）管吻合术? （? ） 药物流产术??????? （? ） ? ? 签字：?? ?????????????????? ? ? 年?? 月?? 日 ? ? 审批办 意? 见 ? ? ? ? ? 签字?? ? ???????? 年? 月? 日 ? 局长 审批 意见 ? ? ? ? ? 签字??? ? ??? ??????年? 月? 日 批准文号 ????? 字（?? ）? 号 批准日期 ? 发证人签字 ? 发证日期 ? 领证人签字 ? 领证日期 ? ? ? 文件、证书 资料归档 情况 ? ? ? ? ? 档案管理人员签字： ? ???? ??????????????????????????????????年??? 月??? 日