医疗保险办事指引-惠州社会保险基金管理局.docVIP

医疗保险办事指南 惠州基本医疗保险参保须知 一、惠州基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。 （一）参加职工医保的有： 1、本市内各用人单位的全体职工； 2、灵活就业人员和本地退休人员； 3、在本市办理就业登记的港、澳、台人员。 上述人员可由用人单位或本人到地税部门办理参保、缴费和登记等相关手续。 （二）参加居民医保的有： 1、拥有本市城镇或农村户籍的居民，参加了职工医保的除外； 2、在我市大中专院校（包括中职技校）接受全日制教育的学生（以下简称参保学生）； 3、在本市中小学、幼儿园就读的异地务工人员子女，其父母有一方参加我市社会保险的，可由所在学校或幼儿园组织参加居民医保； 居民医保以家庭为参保单位，同一户口簿内的成员按同一缴费档次同时参保；参保学生以学校或班级为单位参保，相关手续到所属乡镇社保所或社保经办机构办理。 综合医保 住院医保 补充医保 综合医保 住院医保 补充医保 单位 个人 单位 个人 单位 个人 6.5% 2% 2% 0% 0.5% 0% 8.5% 2% 0.5% 参保职工按以上缴费标准按月缴费。 机关、事业单位、社会团体的职工应参加综合医保；企业、民办非企业单位及个体工商户和灵活就业人员等，可选择参加综合医保或住院医保；无论选择综合医保还是住院医保，均须同时参加补充医保。 （二）居民医保缴费标准见下表： 档次 A档 B档 缴费标准（元/每人每年） 80 170 参保居民以家庭为单位参保缴费，可根据实际选择参加A档或B档；参保学生、享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”和经政府确认的其他特殊困难居民及丧失劳动能力的残疾居民，应参加B档医保。 一级医院 二级医院 三级医院 职工医保 80% 60% 55% 140元 居民医保A档 50% 转诊: 40 %，单次限额：30元 50元 居民医保B档 70% 转诊：60%，单次限额：60元 70元 市内定点医院住院须知： 住院报销比例 险种 类别 基本医疗保险报销比例 补充医疗保险报销比例 统筹基金最高支付限额 一级医院 二级医院 三级医院 职工 在职 95% 95% 50万 退休 95% 居民 A档 95% 75% 65% 0 30万 B档 95% 85% 75% 0 40万 起付标准：一级医院：300元，二级医院：400元，三级医院：500元 因意外伤害住院须知 除基本医疗保险基金不予支付的情况外，其他因意外伤害住院的，参保人需凭以下资料到社保经办机构办理医疗待批 住院通知书（就医医院盖章确认）； 参保职工需提供单位证明，参保居民需提供居（村）委会证明； 交通事故或因他人原因造成的意外伤害需提供交警部门出具的事故鉴定书或公安部门出具的相关证明及法院判决书； 社保机构要求提交的其他资料； 5、经调查、审批通过后，参保人可凭由医保部门签字、盖章的《住院通知书》，到所在医院按普通住院的参保患者办理报销手续，报销比例与普通住院的患者一致。在获得批复前，医疗费用先由个人垫付。报销手续：在本人选定的医疗机构住院的，医疗费用先由个人垫付，出院后6个月内可凭①本人身份证、复印件；②《异地就医登记表》复印件；③疾病诊断证明书、出院小结；④住院费用清单；⑤原始有效医疗费用发票等资料到本人所属社保经办机构办理报销手续。超出6个月的申请时限，医保基金不予支付。在已联网医院住院的参保人请在医院进行社保结算，社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。 一级医院 二级医院 三级医院 职工医保 在职 连续缴纳医保费用不满6个月（含6个月）的为50%，6个月以上的为95% 70% 50% 退休 居民医保 A档 95% 75% 65% 按同级医院的报销比例相应降低20% 40% B档 95% 85% 75% 45% 大病二次补偿支付标准须知 参保人年度内产生符合医保政策规定的住院医疗费用个人自付比例部分（含起付标准）总额超过1万元以上的费用由大病保险再支付95%。未经批准转院自行到本市行政区域外定点医疗机构和非定点医疗机构就医的（异地就读的学生除外）以及办理异地就医后到非选定医疗机构就医的不纳入大病二次补偿的支付范围。 连续缴费满一年的（含一年） 连续缴费不满一年 一级医院 二级医院 三级医院 居民医保 100% 85% 85% —— 自行转往定点医院的按同级医院的报销比例相应降低20%。转往非定点医院的A档为40%，B档为45% 职工医保 100% 50% 1500元 5、参保职工未就业配偶未参加职工生育保险（本市职工医保）和户籍所在地新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险（本市居民医保），符合计划生育