南京口腔质控中心网络单位检查细则-南京口腔医院.docVIP

南京市口腔质控中心网络单位检查细则（总分100分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1、科室管理 （10分） 1-1管理科学规范、管理制度健全 （3分） 1-1-1 有科室发展规划和年度工作计划，并组织实施。 1.5分 查阅资料 无规划、计划不得分；落实不够扣1分 1-1-2 各项管理制度健全 1.5分 查阅资料 无制度不得分，制度不全扣1分 1-2人员队伍合理 （3分） 1-2-1 科主任具有大专以上学历、中级职称 2分 查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看 没有大专以上学历扣1分 没有中级职称扣1 分 1-2-2医护比不少于3：1 1分 查阅人员花名册 无护士不得分，有不达标扣1分 1-3严格依法执业 （4分） 1-3-1机构或科室资质齐全， 执业规范 2分 现场查看医疗机构许可证 查验诊疗范围 机构无资质、超范围执业不得分 1-3-2 人员依法执业 2分 现场查看医生、护士执业证书及放射人员上岗证 医生、护士和放射人员有一人无证书扣1分 2、医疗质量管理 （40分） 2-1医疗文件书写规范（5分） 2-1-1门诊病历书合格率≥95% 门诊处方书写合格率≥95% 5分 检查门诊病历10份， 门诊处方50份， 每低5%扣2分 2-2质量控制指标达标 （20分） 2-2-1拔牙出血率≤3% 5分 检查一个季度的门诊登记 每上升1%扣2分 2-2-2前牙根管治疗合格率≥90% 后牙根管治疗合格率≥90% 5分 检查10例根管治疗术后片 每下降1%扣2分 2-2-3假牙返工率≤3% 5分 检查义齿加工登记本 每上升1%扣2分 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2、医疗质量管理 （40分） 2-2-4义齿外加工质量 5分 现场查看义齿外加工企业三证（生产企业营业执照、生产许可证、产品注册证） 加工企业 “三证” 不全不得分 2-3诊疗操作规范 （15分） 2-3-1阻生齿拔除要摄片 4分 抽查5个病例 未摄片1例扣2分 2-3-2根管治疗术前、术中、术后摄片 4分 抽查5个病例 未摄片1例扣2分 2-3-3正畸病人头影测量 4分 抽查5 份病历 未测量1例扣2分 2-3-4正畸病人知情同意率100% 3分 抽查5份病历 未签署知情同意1例扣2分 3、医疗技术管理 （30分） 符合二级口腔医疗机构技术标准（30分） 口腔科常规开展项目 30分 按二级口腔医疗机构技术标准，一个项目提供5份病历 缺1项医疗技术扣5分 4、医院感染控制管理 （10分） 4-1医务人员严格按照院感控制要求 （4分） 4-1-1 医务人员职业防护 2分 现场查看医务人员戴口罩、 帽子、手套情况 发现1人未戴口罩、帽子扣1分 发现1人诊疗时未戴手套或更换病人未换手套扣1分 4-1-2 落实手卫生规范 2分 现场查看医务人员洗手 现场考查六步法洗手 发现1人诊疗前未洗手或手消毒扣1分 1人未掌握六步法洗手扣1分 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 4、医院感染控制管理 （10分） 4-2口腔诊疗器械消毒灭菌符合规范 （6分） 4-2-1口腔诊疗常用器械消毒 3分 现场查看牙科手机消毒、 拔牙器械消毒、洁牙头消毒 手术器械消毒达 不到要求不得分 4-2-2口腔专用小器械消毒 3分 车针、根管锉、牙钻、磨头消毒 小器械达不到一人一用 一消毒或灭菌不得分 5、应急处置能力 （10分） 5-1 应急处置迅速、有效（10分） 5-1-1医护人员熟练掌握应急救治操作 5分 现场考核医护人员各1名进行心肺复苏操作 1人操作不合格扣2分 5-1-2口腔基本急救设备完好率100% 5分 现场查看急救必备设备氧气瓶、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器等急救设备 缺少一个设备扣2分 南京市口腔质控管理委员会 2011-7-27